历经14天向公众征求意见、22天内部汇总并协商讨论，4月17日，国家医保局印发的《2019年国家医保药品目录调整工作方案》(下称《工作方案》)面世。

　　哪些药品将被调入，哪些药品将被调出，应该是最值得大家关注的，对于药企可能决定命运，而对于临床，也会影响临床用药行为。

　　哪些药品将会调入?

　　《工作方案》明确规定，调入的西药和中成药应当是2018年12月31日(含)以前经国家药监局注册上市的药品。优先考虑国家基本药物、癌症及罕见病等重大疾病治疗用药、慢性病用药、儿童用药、急救抢救用药等。

　　对于以上“基本原则”，不难理解的是慢性病用药、儿童用药、急救抢救用药被列入优先调入，因为这些药品一直以来都是应该重点关照的，而癌症及罕见病等重大疾病治疗用药从医保局成立之后就是医保局比较上心的，也是符合“坚持以维护参保人健康为根本出发点。在基金可负担的基础上，突出临床价值，补齐保障短板，提升保障效果，适当调整目录范围，更好满足参保人员基本的临床用药需求，切实维护广大参保人的健康权益”这一《工作方案》确定的基本原则的。

　　但更值得关注的是纳入“优先考虑”范围的包括“国家基本药物”，根据国家医保局的官方解读，这个优先考虑的意思是“本次目录调整将优先考虑国家基本药物中的非医保品种”，更明白无误的说明，基药不一定全部进入医保目录，而这一点似乎与国家基本药物制度规定“基药全部纳入医保目录并应该被非基药有更高的报销比例”不太相符。

　　哪些药品将会被调出?

　　《工作方案》对调出的规定为：①药品目录内原有的药品，如已被国家药品监管部门禁止生产、销售和使用的，应予调出;②经专家评审认为存在其他不符合医保用药要求和条件的，按程序调出。

　　对于第一类情况，没有啥可说的，医保不可能允许被国家明令禁止生产、销售和使用的“不合法”药品进入目录，所以调出是必然的。

　　对于第二种情况，医保局官方解读给出的说法是，根据医疗保障制度保障功能定位及医保用药的基本原则，一些药品不符合医保用药要求和条件，比如主要起滋补作用的药品，含国家濒危野生动植物药材的药品，预防性的疫苗和避孕药品等公共卫生用药，用于减肥、美容、戒烟等的药品。这些有的是改善生活品质的，有的是起预防作用的，有的属于公共卫生保障范围，均不纳入目录调整的范围内。

　　至于如何“按程序调出”，应该就是《工作方案》所列的“程序”，特别是需要经专家评审。而对于非处方药品(OTC)，国际上普遍不予报销，此次调整原则上不再新增，实际上就明确将原来未纳入医保目录的OTC彻底挡在了门外。

　　这些变动可能会对临床产生哪些影响?

　　本次《工作方案》除了对医保目录要进行调入调出调整外，同步还将调整完善药品目录凡例、使用管理办法，规范药品名称剂型，适当调整药品甲乙类别、目录分类结构、备注等内容。

　　无论是调入调出还是甲乙类别调整均优先考虑基本药物，而临床必需、安全有效、价格合理的药品则最有希望调入。

　　而在药品调入调出中，除了那些明确具体的“硬规则”直接将一些药品调入或调出外，还将根据药品治疗领域、药理作用、功能主治等进行分类，组织专家按类别评审。对同类药品按照药物经济学原则进行比较，优先选择有充分证据证明其临床必需、安全有效、价格合理的品种。

　　而且调入将分为常规准入和谈判准入两种方式，在满足有效性、安全性等前提下，价格(费用)与药品目录内现有品种相当或较低的，可以通过常规方式纳入目录;价格较高或对医保基金影响较大的专利独家药品应当通过谈判方式准入(独家药品的认定时间以遴选投票日的前一天为准)。

　　这些“规则”都将对临床用药产生一定的影响。而其中能够明显感觉到的一个最基本原则就是价钱贵、疗效不确切的药品很有可能被挡在目录之外，即使是专利独家药品，如果不降价也有可能与目录无缘。因为对于对同类药品也将按照药物经济学原则进行比较，优先选择有充分证据证明其临床必需、安全有效、价格合理的品种。

　　因此尽管最终常规目录计划在2019年6月发布，谈判准入目录将在2019年8月发布，但对于临床用药，从《工作方案》中就应该可以闻到药品价格大战的火药味，而那些带金销售的药品也许只能和医保目录说“拜拜”了。