北京市医改办主任韩晓芳解读北京医改新政

　　8月27日，北京市委常委讨论通过了《关于继续深化医药卫生体制改革的若干意见》、《关于促进健康服务业发展的实施意见》。

　　就北京市未来医改思路，北京市医改办主任韩晓芳表示，在大量调查研究和总结前阶段改革经验的基础上，北京市正在进一步加强改革的总体设计。今后，各专项改革要在分级医疗服务体系、人事薪酬制度、补偿机制、监督治理机制、信息化建设等五方面改革的大思路下，统筹安排，协调联动，分步实施。

　　此外，北京市将坚持严格落实政府在基本医疗卫生方面的投入责任，同时积极改革补偿方式，完善购买服务机制。财政投入重点将逐步由补保供方转向补需方，逐步加大医保投入，合理调整对医疗机构的直接投入。

　　同时，北京市“医药分开”改革也有望加快推进。韩晓芳表示，改革过程中比较成熟的政策，将进一步完善后在全市逐步推广;还没有完全落地的政策，加快推进落实;对于管办分开、法人治理等难度比较大的改革，继续探索完善。

　　另外，北京市将建立包括全职、兼职等多种用工形式并存的用人制度，实行阳光、规范、责权利对应的多点执业，实行能反映医生培养投入高、执业风险大等特点的薪酬制度，合理提高医务人员收入水平。在韩晓芳看来，无论是强基层、公立医院改革、社会办医，还是医疗服务体系的建立，都与人事和薪酬制度改革息息相关。

　　“十八届三中全会提出，要建立符合行业特点的人事和薪酬制度。人事制度改革的核心就是解放医护人员，逐步推进医务人员从‘单位人’走向‘社会人’，让医务人员真正流动起来，激活人力资源。这就必须改革编制管理制度，建立能上能下、能进能出的用人机制，加快推进医务人员基本保障社会化，建全医生社会评价制度和医疗执业保险制度。”韩晓芳表示。

　　她说，人事制度改革也会相应支撑薪酬制度改革，会逐渐发现医务人员的市场价值。这有利于逐步完善相关薪酬制度，使医务人员能够体面地享受阳光工资，根治红包、回扣等乱象。

　　(一)财政将从补供方转向补需方

　　问：您如何评价北京“医药分开”改革?

　　韩晓芳：2012年，我们出台了北京公立医院改革试点方案，分三批在五家大型医院试水以医药分开为突破口的综合改革，包括六方面内容：即推进两个分开(即：管办分开、医药分开)、建立三项机制(即：财政价格补偿调控机制、医保付费调解机制、法人治理运行机制)、创新服务模式。

　　也就是说，“医药分开”改革只是公立医院综合改革内容之一，具体做法是取消药品加成、挂号费、诊疗费，建立医事服务费制度，将取消的三项收入打包平移到医事服务费，在不依赖财政投入的前提下，实现医院补偿渠道的合理转变，切断药品销售与医院收入之间的利益联系，让医院从“卖药”转向“卖服务”。

　　总体看，改革试点取得了“两升、两降、三平、四变”的综合成效，有些比我们预期的还要好些。“两升”是指，医务人员积极性、医院管理水平实现了两提升。“两降”是指：与改革前比，医保患者负担、医院药占比实现两下降;“三平”是指：一是医事服务费平移转换，二是医院运行平稳，三是社会反应平稳。“四变”是指：一是利益机制变化;二是医院管理理念、管理重点、管理手段等都发生了变化;三是医生行为变化，四是患者就医行为变化。

　　但要说明的是，这是综合改革效果。实际上，我们在做公立医院改革的时候，总体是考虑要综合改革、政策联动，这是一直坚持的思路。

　　大家都知道优质资源汇集在北京，但北京八路大军办医，这使条块分割的体制性矛盾更加突出。此外，北京医疗需求的格局更为复杂，北京既承担了基本医疗的任务，又需要满足不同层次医疗服务需求。

　　所以，北京医改绝对不能就一项改革单兵突进，这样做虽然难度小，但会出现“摁下葫芦起了瓢”的现象。比如，“医药分开”如果不与医保、财政等其他改革联动，很可能取消了药品加成，医生就又去挣别的钱。

　　问：“医药分开”改革如何与财政、医保联动?

　　韩晓芳：近年来，财政确实加大了对医疗改革的投入，而且力度很大。但并不是把财政投入直接补到减少的药品加成收入上，而是“花钱买机制”，将钱用在建立以公益性为核心的绩效考核制度、新的服务模式、支持医保和价格改革等方面。过去，财政补人头、补亏损，现在转变为按照服务量、按照公益性绩效考核结果来补偿，从机制上解决了过去不怕亏损的问题，促进医院加强管理、控制成本、改善服务、提高效率。

　　过去，财政主要是供养医疗机构，今后应该更好地发挥财政资金的使用效率，投入重点从保供方转向补需方，通过加大医保资金的投入，提高医保水平，用医保资金购买患者满意的基本医疗服务。也可以向社会购买服务，谁提供的服务好，就买谁的。

　　这将慢慢形成公平竞争的市场环境，让政府的资金花在刀刃上。过去政府养医疗机构，不管服务好不好，都得养着。公益性不是机构姓公就有公益性，公益性在医疗服务领域就是提供公平可及、科学有效、以人为本的医疗服务。

　　在医保方面，“医药分开”改革后，医事服务费纳入医保，采用定额报销的方式，同时实施医保总额预付管理，探索按病种付费，下一步还要加大医保支付制度改革的力度，来控制费用不合理增长。

　　问：在上述联动政策下，医院最突出的变化是什么?

　　韩晓芳：重要的变化就是医院的利益取向发生了变化。

　　改革前，医院和患者、医保是挣钱和付费的关系，医院要想多收入就得多卖药卖贵药，患者和医保就要多花钱，患者还要付出健康的代价。三方没有利益共同点。

　　医药分开后，医院的收入由药品收入、医疗收入和政府补助三个渠道，变成医疗收入和政府补助两个渠道，切断了医院和药品销售的利益关系，医院与患者、医保的利益取向开始趋同，和医生之间的利益关系由协同变成制衡，控制药品费用、规范合理用药的动机加强。

　　举个例子，过去患者花得钱越多，医院赚的也就越多。但现在不是了，患者花得越多，医院不一定挣得越多。相反，患者花多了，医院超支厉害了，医院还要承担一部分，收入有所减少。或者，患者花多了，但用药安全、患者满意度下降，绩效评分下来了，医院经济上也要受损失。

　　(二)全面推开“医药分开”改革“熟了”

　　问：如果下一步扩大“医药分开”试点，条件成熟吗?

　　韩晓芳：2013年我们组织各有关方面对试点情况进行了全面调查评估，还请社会专业机构进行了独立的调查评估。

　　结果显示，试点政策方向正确，效果明显，可以复制推广。

　　取消“以药补医”，一是医院收入结构调整，利益机制转变，医院收入由过去主要依靠药品销售向提供医疗服务转变，医院医疗收入和药品收入呈现“一升一降”的效果，补偿机制趋于优化。

　　二是医务人员的技术劳务价值得到体现，试点医院调整绩效分配方案，将医事服务费的60%纳入职工绩效奖金进行分配，并向临床一线倾斜，医务人员积极性提高。

　　三是患者就医更加合理有序，医事服务费价格的梯度设置，通过价格杠杆引导患者合理选择就医，部分非疑难重症患者分流到了普通门诊，缓解了专家门诊的就诊压力，专家一号难求现象得到缓解，就诊秩序趋于合理。

　　四是实现了“平移转换”，医药分开改革后，平均每家试点医院医事服务费日均收入大于药品加成、挂号费和诊疗费的日均减少收入，在不依赖财政投入的情况下，“医药分开”试点实现了医院收入的“平移转换”，结果好于预期。

　　改革前，部分试点医院对改革还存在着徘徊、怀疑的的态度。但是经过了试点，所有的试点医院都对改革给予认可，并且支持这项改革，现在，很多非试点医院也希望能够尽快加入改革。

　　另外，“医药分开”改革后，孤岛效应比较明显。由于药品价格洼地和医疗服务价格高地，很多患者到非试点医院看病，到试点医院来拿药，对试点医院造成了一定影响，也造成了试点医院在用药方面的压力。

　　就药占比来看，试点医院药占比平均下降了十几个百分点，但是并非特别理想，跟医院合理用药等付出的努力并不成比例。很大一部分是由孤岛效应造成的。

　　同时，很多改革措施没有推广，纵向的分级诊疗体系也受到了影响。比如试点医院患者挂普通号自付2元，在大医院看病反而还比基层便宜，再加上大医院药又全、又便宜，好医生又集中在大医院，一部分基层患者又被吸到大医院。

　　问：那怎么解决“孤岛效应”这个问题呢?

　　韩晓芳：要解决这个问题，不仅仅要在三级医院推开“医药分开”改革，而且要在各级医疗机构整体推进“医药分开”改革。

　　下一步，我们准备分三类推进：比较成熟的政策，进一步完善后在全市逐步推广。还没有完全落地的政策，加快推进落实。对于管办分开、法人治理等难度比较大的改革，继续探索完善。

　　问：曾经听到一名非改革医院的医生反映，挂号费是5块钱，拿到手的只有0.37元，医事服务费中，有多少可以给到医务人员?

　　韩晓芳：现在试点医院60%的医事服务费纳入绩效分配，刚才也提到了。

　　目前，工资总额制度是管得很死，总额封死，不能做大蛋糕。应该打破这种制度，建立与行业特点相符合的人事薪酬制度。

　　我们在方案中提出建立动态调整的工资总额制度，希望医院通过加强管理，控制成本，改进服务，提高效率，可以把蛋糕做大。但是分配必须与公益性为核心的绩效考核结果挂钩，不能把医务人员收入与医院收入挂钩。以公益性为核心的绩效，包括质量、安全、效率、患者满意度以及医院发展。在这种绩效考核下，医院才能强化和改善公益性服务，提高效率。

　　(三)法人治理结构改革要去行政化

　　问：您觉得医改目前存在哪些问题?

　　韩晓芳：北京以“医药分开”为突破口的综合改革，客观说非常难，尽管做了大量前期调查研究，但是在落地的时候还是有些问题，比如管办分开、法人治理结构。

　　就管办分开来说，我们的初衷是要把运动员、裁判员和教练员分开。裁判员应该制定规则，用来监督运动员，应该公平地裁定比赛结果。过去卫生行业管理部门既要管行业又要办医院，出现了“亲儿子”的问题。而且大量精力投入举办医院的具体事务中，难以落实和加强全行业属地化管理职能。

　　管办分开以后，卫生部门的行业管理能力比过去明显加强，研究出台了三个规划，很快改变了规划缺位的状况。准入、标准、监督等方面的职能作用也明显得到加强。医管局对市属医院管人、管事、管资产的职责也定位明确，在人才培养、学科建设、医院预算管理和成本控制方面推进了诸多改革。

　　但作为一项新生事物，各有关方面确实需要一个逐步调整、适应的过程，在一些具体职责划分、工作衔接、运行机制上还需要进一步理顺，对北京地区医疗资源的属地化管理有待加强，管理思路、重点、手段、制度等也需要与时俱进地调整和完善。

　　与管办分开紧密相联系的就是法人治理。法人治理结构最大的进步在于医院决策变了。过去医院是内部决策，现在理事会由内部理事和外部理事组成，一些专家、消费者代表和法律界人士共同参与决策，使医院决策的透明性、公益性、科学性有所提高。同时，执行院长可以专注于执行和医院管理，提高了执行力。理事会与监事会共同作用下，初步形成了医院的监督制衡机制。

　　但是，公立医院法人治理还需进一步深入探索。现阶段面临的主要问题是试点医院产权结构单一，行政化的组织管理体制，试点医院议事机制与决策程序不完善，外部理事的作用有待进一步发挥，试点医院在管理运营上的自主权还需要进一步加强，法人治理机制相关制度需要配套出台。

　　问：您刚才谈到法人治理机构，改革难点在哪里?

　　韩晓芳：由于公立医院没有多元化的股权结构——这是股权代表的一种制衡，再加上公立医院行政管理色彩较浓，因此公立医院实际上难以做到独立决策。

　　按照北京市公立医院改革试点方案，医院理事长由医管局任命，院长和副院长由理事会任命，院长有对副院长的提名权，医院中层干部、员工由执行院长聘用。理事会负责审议决定医院的年度预算决算、重大费用支出、基本制度的制定等，如财务制度、人事制度和信息公开制度、职工代表大会制度等，院长要按照理事会的决议和基本制度规定来独立行使人权、财权、事权。

　　但是，由于人事薪酬制度改革滞后，员工能上不能下，能进不能出，医院独立的用人权难以落地。在严格的工资总额制度下，只能分蛋糕，很难把蛋糕做大，激励约束制度必然要打折扣。所以，制度设计再好，碰上这种大问题，改革还是走不动。

　　问：涉及到管办分开和法人治理结构，下一步将怎么改革?

　　韩晓芳：下一步，卫生和医管的具体职责衔接和划分要尽快理顺，减少医院的负担，简化管理层级。

　　目前，医院人事薪酬制度管得很死，管办分开尚未完全到位，彻底实现法人治理结构还是很难。

　　所以，我们希望大的改革继续推进，比如去行政化，推进管办分开，推进人事制度和薪酬制度的改革。

　　不过，改革不要过分理想化，不可能一蹴而就，应该给改革更多包容。我认为，这些都是改革试点过程中出现的问题。关键是要明确改革方向，坚定不移地推进。只要前进一步，就是进步。

　　(四)医疗体系建设回归人事薪酬改革

　　问：刚才您谈到政策要进一步引导医疗体系建设，这怎么理解?

　　韩晓芳：现在，整个医疗体系改革明显滞后，尽管在亮点方面各有突破。拿分级诊疗来说，大医院还都是通吃患者。改革的一个目标，就是要改变倒金字塔的医疗服务体系。

　　目前，优质资源集中在大医院，药也好，医也强，患者又可以自由选择，当然大量患者会涌入大医院。虽然医保在报销政策上有所倾斜，比如北京参保职工在基层可以报销90%，但在大医院只报销70%，但不足以解决这个问题。关键是基层要有较强的服务能力，大医院要回归疑难重症的定位，让患者和医生一起往下走。

　　相关政策还要进一步引导分级诊疗服务体系，包括医保报销政策、财政政策、人才、职称等政策，都要跟着医疗服务体系的功能定位走。比如，国家队重点应该是提高科研攻关和人才培养能力，区域医疗中心应该重点解决疑难重症的临床诊治，大幅度压缩普通门诊，把常见病、慢病管理等交给基层医疗机构，财政就要按照这种功能定位来投入。职称也要实施分类管理，实行不同的标准，解决不同人才的培养问题。

　　解决分级诊疗体系的问题，终究要回到人事和薪酬制度改革，这涉及到医生是否能真正上下流动，关系到基层是否真正有好的医生。现在，基层人才的问题越来越突出。全科医生不够，优质资源不足，服务能力不强。

　　(五)要解放医护人员

　　问：那么，下一步人事制度改革的核心是什么?对于基层医疗服务体系有何影响?

　　韩晓芳：人事制度改革的核心就是解放医护人员。要逐步推进医务人员从单位人走向社会人。这次，我们在新的改革意见中提出，要建立多种用工形式并存的用人制度，包括全职、兼职都可以。

　　为什么现在多点执业推进这么难?最主要是因为医生还是单位人，要靠单位养。单位在人力不足的情况下，怎么愿意放走医生呢?院长内部管理也非常难。

　　所以，应该打破单位人制度，建立正常的社会就业制度。什么概念?就是有些医生可以是全职的，有些可以是兼职的，医生可以签约不同的医疗机构，医疗机构可按照责权利对应的原则与不同医生签订相应的薪酬、待遇和责任约定。这样才能真正实现多点执业，激发人力资源和活力和效率。

　　医护人员自由流动如果能实现，一些高水平的医生到社区执业或开办诊所也就成为了可能。

　　为此，应该健全相应的执业保险制度，加快推进医务人员基本保障社会化，让医务人员进出没有后顾之忧。

　　问：如果按照这个设想来做，是否意味着医务人员可以自由流动了?

　　韩晓芳：还有编制问题。原来，我们在公立医院改革方案里面提到了改革编制制度，就是给医院一个编制控制数，具体用人自主权交给院长。院长自己来衡量编制如何使用。

　　今后，应该把身份管理改为岗位管理，同岗、同酬、同待遇，不能按照身份来定待遇，逐步弱化、减少编制背后的“好处”。形成真正能进能出，能上能下的用人机制。

　　用人机制活了，社会办医也就活了。同时，人事制度的改革也会相应地支撑薪酬制度改革，会逐渐发现医务人员的市场价值，有利于逐步完善相关薪酬制度，使医务人员能够体面地享受阳光工资，根治红包、回扣等乱象。

　　(六)商保经办提高资金效率

　　问：在医保方面，北京是否会在总额预付制度方面进行调整?

　　韩晓芳：现在医保费用过快增长，“医药分开”也需要控费机制来配合，客观上需要实施总额预付制度。

　　但总额预付适合患者医疗关系相对固定的地区。而我们现在患者流动性相当强，容易导致推诿患者和选择患者的情况。

　　北京市医保改革今后也会有很大力度，一个原则就是怎么让医保资金使用更加高效。因此，在医保改革中，要逐步探索管办分开，政府负责制定政策、筹集资金、监督使用，选择专业的经办机构来经办管理医保资金。

　　这样，政府管理部门从与医院、患者“博弈”的角色跳出来，更好地代表参保人利益，平衡各方面关系，更好地调整和完善医保政策制度，强化监管，让参保人的“救命钱”花得更加合理有效。

　　另外，总额预付只是一种付费方式，未来应当多种付费方式并存，例如按病种、按床日、按人头付费等，应当因事制宜地确定付费方式。在患者相对固定的地方，可以试点区域总额预付。

　　同时，北京市将进一步细化总额预付管理指标、工作流程、医疗质量评价、指标动态调控、年终考核清算等制度和办法，提高总额预付管理的科学性、公正性和透明度，做到规则明确、程序公开、过程透明。