摘要:医院内部控制制度是医院经营管理中不可缺少的重要组成部分。医院内部控制制度建设、制度构建和有效运行是提升医院经营管理的重要手段。现代医院经济管理的核心是建立有效的运营机制。建立具有可操作性的职业道德规范与行为准则，从而提高医院经济运行的效率和效益。

　　关键字：医院管理、内部控制理论、制度设计、风险防范

　　一、医院建立内控制度的迫切性与重要性

　　当前，在医疗体制改革日渐日近的情况下，加快提升医院的经济管理水平、提高服务质量、降低医疗成本已成为当今医院经济管理中的重大课题。在市场经济条件下，医院的经营管理和公司治理一样都存在一个内部控制建设问题。医院在所有权与经营权分离后，经营者面临经营规模、技术提高，人才竟争、成本效益和服务质量等带来的机遇和挑战。医院的医疗服务成本控制和效益提高，医疗资产保值、增值等都是医院经济管理的重要内容。此外，医院管理者作为资产经营的受托代理人 ，除了要承担经营风险外，还要通过契约关系的制度安排来确保委托人的权益不被侵害。因此，从这个意义上来看，医院管理绩效的成功与否在于是否建立起规范权力应用与管理者的责、权、利的制度安排，通过制衡来实现对管理者的约束与激励，从而最大限度的提高经营效率。

　　1、什么是内部控制?什么是医院内部控制?

　　内部控制是为实现经营管理目标、组织内部经营活动而建立的各职能部门之间对业务活动进行组织、制约、考核的方法、程序和措施。目前理论界为内部控制定义为：“内部控制是由单位主要管理者建立的，旨在以一种有序的和有效的方式进行的业务，目的是为了营运的效率、效果、财务的可靠性、资产的安全性、财经法规的遵循性等目标达成而提供合理保证的过程。”

　　内部控制理论在近两个世纪中得到了不断丰富和发展，经历了由简单到复杂、由不完整到成熟的过程，并逐渐形成了一套以相互制约、相互牵制和互相协调为指导思想的内部控制制度。

　　由此定义下的理论延伸，得出医院内部控制理论，主要是针对 医疗服务活动过程中的控制要求和行业特征、经营管理目标任务和为实现经营效率、效益为目的，提供安全保证的一种制度建设。

　　2、医院管理建立内控制度的迫切性与重要性

　　随着我国市场经济体制的确立和不断完善，医院作为医疗市场的主体，承担着巨大的医疗服务压力，看病贵，就医难已成为社会主要矛盾之一。百姓对医疗服务的需求已成为医院改革的主要动力，另外医疗行业腐败案件频发，加上近几年开展的经济责任审计等因素，医院管理迫切需要完善内部运行、监管制度、突出分权制衡理念，不断提升医院经营管理水平。

　　3、医院内部控制制度构建中的基本原则

　　构建医院内部控制制度，要根据自身医院人员和组织机构特点，组织结构、岗位职责、人员素质条件、业务处理程序、检查考核标准和内部审计等方面的因素。对于规模较小、管理基础工作薄弱、会计核算较乱，监督制度不健全的单位，应以定岗定员，明确岗位职责、完善内部工作制度着手，按照规范服务的管理要求，构建内部控制系统。对于大中型甲级医院而言，应以科学严格的要求，以效益性、效率性、经济性为主要管理目标的要求，建立健全内部控制制度。

　　4、医院内部控制制度应该包括的内容

　　一个成熟有效的内部控制制度，必然是全程控制的一个系统。医院的内部控制主要包括：①组织控制;②授权批准控制;③会计系统控制;④预算控制;⑤资产保护控制;⑥医疗质量控制;⑦风险防范控制;⑧内部报告控制;⑨内部审计控制。关键是要强化全院职工的责任意识和风险防范意识。

　　二、医院内控制度设计与现代法人治理结构的运行模式

　　1、内控制度设计的制度要求与法人治理结构

　　首先要明确医院的所有制性质，明确医院的产权关系，与之相匹配的现代医院管理制度。在此前提下，建立符合市场经济运行要求的现代医院经济管理制度，完善法人治理结构的运行模式。

　　2、构建内部控制制度中的基本要求和一般标准

　　①健全管理机构，厘清管理权责，必须解决两个问题：一是设立管理控制机构(如院务会议、职工代表大会)。二是推行职务不兼容制度，杜绝关键岗位人员交叉任职，设计合理的分权制度。

　　②确立院长领导下的院务委员会在内部控制制度中的核心地位。其作用在于防止权责含糊，一个人操纵行事，抑制各级内部管理人员乱用权力，出现以权谋私情况发生;解决管理中的制度落实，医疗服务正常，保证经济决策的贯彻落实。

　　③建立具有可操作性的行为准则。内部控制制度设计，关键要执行，要有激励和约束的机制，要有监督的机制，避免流于形式。

　　④一个有效的内控制制度应包括工作目标及相应的业绩指标、工作计划、反馈信息、业绩考核、薪酬激励、互相牵制等一系列管理技术。制定行为准则的目的在于可操性和考核，在于提高医疗资源的利用和经济效益。

　　3、内部控制制度建设要有内在的动力

　　一个医院要取得稳定和发展，都必须依靠一套完整的制度规范来调整和维系，每个成员应该共同遵守并按一定程序办事，管理者、职工需要严格的分工，责权利要明确具有积极性和主动性，并要考虑员工的道德水准和价值观念的承接性。

　　4、医院内控制度实施相应的外部环境

　　医疗市场一旦形成，医院就成为市场的一个单位，成为市场的一个组成部分。它会受到国家宏观政策、行业之间的制度比较、服务指标考核、医疗收费、薪酬激励和成本比较等一系列影响，既会给医院改革带来动力，也会给监控带来阻力。现代医院管理涉及到医院的各个方面，并与医疗服务为主线而形成的治理结构相一致。

　　三、内控制度失效情况在现实经济活动中处于多发阶段(案例)

　　近年来，医疗卫生系统和其他行业一样，改革、发展、监督、反腐任务非常艰巨。一个单位如果内控制度失控或流于形式，势必会反映在会计信息失真、资金管理不善、财经纪律松懈、乱收费、医疗质量事故多等等，有的甚至会发生腐败或中箭落马。因此深入研究内控制失效案例，我们可以从中吸取到一些有效教训和警示。

　　1、去年美国爆发的次贷危机、引发的全球金融海啸及其对投资风险认识

　　自从美国爆发次贷危机后，引发了全球金融领域的剧烈动荡。股市暴跌、油价跳水、银行注资、投行重组、房市低迷、企业破产，失业人数大量增加，投资者的财富快速缩水等，一个个令人恐惧的消息不时出现在新闻媒体中。对于这场正陷于“百年一遇”的金融危机，以及紧随而来的经济危机，是我们人生难得一遇的经历。

　　这场金融风暴表面上看是次级债引发，金融衍生品过度创新所致，但究其根源是信用体系的监管放松和过度的“金融创新”，过于复杂的金融衍生品和高额利润诱惑，过度的投机和竟争压力，所有参与者和金融机构都忽视必要的风险控制，金融体制的内控制度漏洞，最终引发了全球的金融风暴和经济危机。

　　2、内部控制制度失效，等于对权力失去有效制约机制，从而会形成利益黑洞

　　这是一个典型的腐败案例。某大医院内控制度健全，但是院领导分工却不合理，一个副院长担任职务过多，包括财权、基建、设备采购、人事、三产等，由于不相容岗位没有分离，权力缺少有效制约机制，结果发生了重大挪用资金窝案，医院直接经济损失4,200多万元，多人受到刑事处罚。

　　3、单位财务管理不严，大额资金审批一支笔，医院损失资金5,676万元

　　某医院主管财务院长，多次拿医院资金进行拆借，由于医院财务制度形同虚设、谈判、审批、签订合同均由一人说了算，结果在离任审计时发现，其主管期间合计借出资金共计222笔，累计出借资金5.18亿元，仅利息就损失1470多万元，同时帐面确认损失4,000多万元，虽然其个人因经济犯罪被收押，但是5,000多万元的损失还是让单位职工心疼不已。

　　4、医院基建和大修项目上内控制度问题

　　近年来大型医院的快速扩张，引来了大型基建、大型改建项目的建设高峰，基建与大修项目也成了医院腐败的多发成因。

　　某医院主管基建的副院长，利用撑控资金审批的权力，指令基建财务人员划账到期货公司想去抄一把，结果白白损失了2000多万元。这是典型的在资金划拨环节上没有制度约束所致。

　　某医院一个大型门急诊基建项目，在建设期间，转包，分包后涉及到10多个工程队在施工。审计发现该项目从立项、招投标、预算、资金划拨，会计控制等环节都存在漏洞，有的制度流于形式。由于医院基建财务人员有限，记帐不及时，预算难以控制，预付款与材料款帐目不清，使该项目决算时，超预算30%以上，一个工程完工，三个工程管人员被判刑，教训极为深刻。

　　由于我国医疗体制改革一直不触及到产权问题，因此，在实际工作中，对医院领导层面权力约束相对其他行业而言，还是较为弱性，医院财务人员被动理财较为普遍。大多数案例都说明，出了问题，背后往往有主要领导的身影，深入分析还是过程内控制度不健全问题。

　　四、高质量、高水平的医院管理，必须注重内控制度和风险防范

　　总结上述案例，纵观最近全球的金融危机，我们在研究医院内控制度时，在风险防范方面需要吸取主要教训是，必须加强内控制度建设和强化风险管理，从而索一条适合医院实际的新路来。

　　1、医院风险防范需要改革来自于医院一把手体制

　　首先需要识别医院存在哪些风险。现代医院管理，在产权制度改革尚未到位的情况下，我们要看到一个单位法人仅靠制度约束是难以防范风险的，必须建立一种内在的制约机制，这个制约机制就是科学的内控制度。

　　因为现行医院管理体制，是典型的一把手制度，如果一项制度本身有问题，仅靠人的品德、说教、官员自律是根本靠不住的。自己撑舵又划桨，封闭运行的权力，更容易产生行恶的土壤和机会，因此，唯一靠的住的是严格的制度。

　　2、医院所以会成为腐败高发行业，跟行业特点和内控制度缺位有关

　　医院管理的重点往往在于医疗质量和医学人才的培养与引入，而经济管理人才却相当缺乏。医院法人代表，多为医疗专家，他们精通医术，却不精通管理。从近年来医院收支情况看，一般的二级医院收支都在亿元以上，大型的三甲医院收支高达十多亿元，相当于一个大型企业产值。再从医院收支结构看，药品收支占总收支的50%左右，医疗设备更新和基建大修费用支出都在上亿元以上。从市场角度看，药品、医疗设备和基建项目都是买方市场，医院占据强势地位，如果监管不力，很容易会给医院带来损失或腐败。

　　3、医院风险防范与树立风险控制理念

　　现代医院经营管理，风险防范要放到重要位置。医院的风险主要来自二个方面，一个是医疗质量风险，一个是经营管理风险。在此我们专门探讨医院经营方面的风险防范问题。

　　①医院内部应该构建一个科学、规范、制约有力的内部控制框架，它有利于提高医院内部控制的监督效率，有利于保障资产完整、资金安全。

　　②建立严格的授权批准程序，不相容岗位必须分离，相关管理机构和人员应当相互制约，实行必要的回避制度和任期年限岗位轮换。

　　③重视对财务报告数据的分折和利用，加强预算管理和控制，提高大额资金使用、重大采购项目、重大投资项目、重大基建项目的审批论证透明度和有效约束性，防止公权寻租。

　　④夯实控制度基础，提高以法治院理念，增加内控制度执行的严肃性、权威性和公认性。增强科学决策、民主决策机制。促使单位经济运行各个环节都处于内部控制和监督之下。

　　⑤重视内部审计制度建设与审计监督。医院经济活动，风险防范，内部审计是有不可替代的作用，只有审计机构到位、人员到位、内部审计才能发挥应有作用。

　　⑥坚持权责分明、奖罚结合原则。激励和约束的对象是医院的全体员工，没有人可以例外。考核要具有公正性，奖罚要分明。否则就会使制度虚设，不能达到控制目的。

　　总之，在现代医院经营管理中，内控制度建设、规章一直是个弱项，也没有一个标准的模式参照。卫生部早在2006年6月专门制定颁布了《医疗机构财务会计内部控制规定(试行)》(以下简称《内控规定》)。这部凝具从多财务专家的法规。虽然解决了财务会计方面的风险防范问题，但对医院整体经营风险而言，覆盖面还不够，尤其是经营控制和合规控制，以及风险管理系统方面，需要经一步提升。另外我们也可以借鉴国企内控制度设计的一些经验，建立现代意义上的有效内控制度，从而使医院经营管理更具有效率，为百姓提供更好的医疗服务。