玉溪市中医医院 景明 王泰华

　　【摘要】：近年来，伴随着国家各领域改革的深入推进，医疗领域也从立法、医院管理、药品与医疗器械招采和配送方式、行政职能部门运行机制、行业发展模式、管理与监察手段等方面发生着深刻的变革。医院内控审计工作也伴随着这种变革，面临着工作职能、监管思路、监管方式、监管手段和监管任务的变化，并将在一段时期内承载着与传统的工作方式过渡。如何在新的形势下，建立一套既符合政策要求，有符合行业趋势、促进医院发展的内部审计工作机制，更好地让医院内部审计服务于医疗改革，将是一个紧迫而亟待研究的课题。

　　【关键词】：医改;医院管理;内部审计;形势;对策

　　医院内部审计工作在医院的经营管理中占据着非常重要的地位，对保证医院经济活动真实性、合法性、稳定发展、经营运行，纠正医院不正之风，加强廉政建设具有重要作用。同时，还能够促进医院财产安全、提高资金利用率、增加医院经营收益、纠正医院经营运行过程中存在的问题、改善和解决薄弱环节、提高医院管理水平和服务质量[1]。充分发挥医院内部审计的职能，在新形势下具有重要的意义。

　　一、新医改背景下医院内部审计工作面临的形势

　　(一)医院发展变革和管理体制变化

　　2009年新医改提出了“有效减轻居民就医费用负担，切实缓解‘看病难、看病贵’”的近期目标，以及“为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标。随后，国务院办公厅印发《关于建立现代医院管理制度的指导意见》，我国公立医院法人治理结构改革试点出现了上海“申康模式”、无锡模式、宿迁模式、成都模式、潍坊模式、镇江模式九种模式探索[2]。《关于巩固破除以药补医成果持续深化公立医院综合改革的通知》和《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》颁布后，药品零加成、按病种付费、控制耗占比、分级诊疗、“医联体”、“医共体”建设探索又纷纷涌现。以2019年《关于印发紧密型县域医共体建设试点省和试点县名单的通知》为标志，全国2个省和567个试点县全面开展医共体建设模式。在这种背景下，医院内部审计工作由传统的院内业务监管逐步向医联体、医共体内部服务和医院改革发展领域服务延伸，不久的将来，也必将产生深远的影响。

　　(二)第三方服务与社会化精细分工的冲击

　　随着《关于促进健康服务业发展的若干意见》和《医疗器械监督管理条例》政策出台、“两票制”改革深化，为药品、医疗器械和医院第三方服务兴起和发展打破了体制障碍。基于此，康复医疗中心、护理中心、消毒供应中心、健康体检中心、血透中心、检验中心、维修中心、洗涤中心、集约化配送服务等第三方专业化服务迅速发展，以“托管”、“共建”、“委托服务”、“招标引进”、“自建”、“融资租赁”、“捐助”、“兼并”等多种形式存在，并冲击着医院传统的业务供给形式，改变着传统的管理形态[3]。但也由此产生了“新事物”与“旧思想”的对抗和融合。在这种变革中，医院内部审计也将面临着对政策要求、法律许可、风险评估与控制等诸多方面的新挑战。

　　(三)法律法规体系完善和赋能

　　《药品管理法》(2019年)提出，“要求建立健全药品追溯制度”，“建立药物警戒制度”，“医疗机构应当制定本单位的药品安全事件处置方案”，“明确药品质量责任首负责制”;在药品遴选、药品审评审批、促进合理用药、使用安全等方面，都提出了明确的要求。新修订的《医疗器械监督管理条例》和《医疗器械使用监督管理办法》对医疗机构遴选、使用、报废、追溯和质量控制也提出了严格的要求。2017年修订的《招标法》和2018版《招投标法实施细则》从招投标人、招投标过程、招投标要求、违法处罚等招标采购各个环节提出了新的要求。新修订的《中国共产党问责条例》也从2019年9月1日施行，新增十四条规定，将原有的6大类问责情形修改为11大类，突出更严监管和细化问责。一系列法律法规的进一步健全和完善，为医院管理和内部审计提出一系列新的任务和要求。

　　(四)医疗机构反腐和合规性建设提速

　　党的十九大以来，医疗领域腐败也成为重点，中共中央办公厅印发《关于加强公立医院党的建设工作的意见》，国家卫健委制定《关于印发医用耗材专项整治活动方案的通知》等多个医疗领域反腐文件，纠正医药购销和医疗服务中不正之风，不断加大对医务人员、器械、耗材代表的监管。据不完全统计，仅2018年上半年，全国已有60多位医卫官员相继落马。福建漳州医药购销腐败案全市医院全部被查，一千多人涉案。加强内部管理，充分发挥内部审计的免疫系统作用，及时反映和纠正医院经济管理中存在的问题，防范经营风险，成为医院内部审计工作的重点之一[4]。

　　二、新的政策和形势对医院内部审计工作的影响

　　受新医改形势的影响，笔者认为，除传统职能外，医院内控审计工作也将会增加以下新任务：

　　(一)“紧密型医联体”和“医共体”内部审计

　　由于“紧密型医联体”和“医共体”建设将向医疗机构法人统一、人事权和经营管理权统一、药品和医疗器械招标采购统一、信息化建设统一等方向发展，医联体和医共体内部审计也将逐渐走向统一指导、统一监管、统一服务[5]。因此，也必将带来工作量的增加和工作思路的调整，以便于更好地服务与医疗改革和医院发展。“4+7”带量采购后，这种趋势将进一步凸显。

　　(二)“集约化服务”带来的监管和服务延伸

　　“4+7”带量采购和医疗领域反腐败深入开展，将从医院内部采购、结算、支付和监管方面打破固有的利益格局和管理格局。尽管医保部门在采购和结算支付层面基于信息化和大数据应用彻底打破医院采购品类、价格的信息不对称、不透明，但供应商服务和配送商与医院直接或间接的经济往来依然存在，短期内，变化的是工作方式和供应商数量、供应服务主体。而增加的则是医保部门与医院财务、审计部门更为频繁的交流。由此，医院内部审计也必将介入新的第三方服务业态的监管和风险控制，以及医保支付和社会保险、患者合法权益等经济审计和社会效益等方面的服务延伸。

　　(三)进一步完善的立法体系可能带来的职能变化

　　伴随着公立医院法人治理结构和医疗体制改革，医院内部审计部门及其职责是否会形成党委领导下的与院内党的建设、纪检监察合并，笔者认为，无论是从职能的特点，还是工作的需要，政策法规的赋能，这种趋势存在着其可能性。换言之，医院内部审计工作将从职能上得到强化，并承担起对医院内部全面监察和建立院内反腐败免疫体系的职能。

　　(四)信息化发展带来的审计手段变革

　　从信息化建设层面看，医保监管平台、招标采购平台、市场监管平台、医院信息集成平台等一系列信息化手段的投入和建设，医院内部也必将打破“信息孤岛”，实现院内、院外信息协同。基于院内HIS、LIS、PACE、ERP、“互联网医院”、“电子病历”、药品器械追溯等，医院内部审计工作将传统的、以“人”为核心要素的工作方式，转变为“人机结合”的信息化方式。这将在客观上促使医院内部审计工作人员在掌握政策法规的同时，必须要懂得财务、信息化，乃至对数据的挖掘和使用，一方面减轻传统工作方式的压力，另一方面将对“人”的素质提出了新的、更高的要求。

　　三、做好新形势下医院内部审计工作的对策

　　基于上述分析，笔者认为，在新形势下做好医院内部审计工作应该注重以下几个方面：

　　(一)转变思路，从源头出发“早谋划”

　　内部审计工作要从事中控制、事后审计向事前控制前移。事前控制是审计的首要环节，是从源头加强对医院内部建设和项目建设的主动管理，预先进行合理的计划与安排。内部审计人员可从以下几个方面入手：一是加强医疗改革和医院建设项目设计阶段管理，把好“入口关”。二是对招标文件编制加强管理，确保招标管理合法规范。三是加强建设执行阶段的跟踪控制，把好“过程监督关”，防止事后风险发生[6]。

　　(二)正视审计风险，重视信息化建设步伐

　　医院内部审计涉及范围广，传统的内部审计工作范围主要集中在经济使用以及财务收支上，现今的医院内部审计则包括完善工程建设、基本项目投资、药材及医用原料采购、医疗设备进购使用、医疗服务条款履行状况、预算、管理阶层任期经济责任、内部管理体系的建立健全等，其涉及范围可及经济使用的各个环节。未来，内部审计也又有可能增加投融资和服务外包、第三方服务准入、纠正医疗机构不正之风等新任务。审计广泛性的提高必然给医院的审计工作带来更大的压力。同时，审计人员也因医院内部人际关系影响和审计工作的保密性要求，内部审计人员所要承担的风险将会只增不减。鉴于此，探索和研究用于审计监管的信息化管理方式，并将其与院内信息系统融合，应用于医院内部审计辅助，将有助于环节内部审计人员压力，降低人为审计造成的风险。

　　(三)转变职能，让内部审计为推动医改赋能

　　要树立“去侥幸心理”的思想，主动融入新形势下的医改趋势。既要主动关注和解读政策，并结合医院工作实际向医院领导提出工作转变思路;也要主动调研医联体、医共体和区域医疗机构内部审计工作情况，做到政策研究、行业研究、机构建设、职能转型、制度建设、人才培养、服务模式“早谋划”，前瞻性地思考和探索[7]。尤其是对医联体和医共体内部审计、“4+7”带量采购试点区域、医改试点城市，更应走在前列，探索经验，创新工作，为推动医改服务和赋能。

　　(四)关注和研究新业态，切实把控好核心环节

　　要密切关注“4+7”带量采购以后带来的医院和行业动态，重视第三方服务和委托服务业务在招投标过程中的关键环节风险控制。不仅要从招投标规范把好关，还要注重市场监管法律法规的综合应用，避免出现涉嫌市场垄断、技术可靠性和安全性方面造成的管理风险。要注重引入外部专家作用，避免项目评审中的可行性风险控制。注重行业变化趋势研究，把握好合同约定条款细节，避免与政策相冲突的民事经济纠纷。

　　四、结语

　　新形势下医院内部审计工作面临的转型压力和工作风险无疑是巨大的。但也为医院内部审计的强化和提升带来了机遇。积极主动地赋能新医改，用好国家政策法规，引入辅助提升内部审计工作效能的工具，提升审计业务技能，服务好医疗改革和医联体建设，不仅是医改的要求，也是医院内部审计人员人生价值的体现。