江苏盛泽医院  李萍英\南京医科大学第一附属医院 昂慧

　　【摘要】：随着我国社会经济的不断发展，医疗事业同时也得到快速发展，医院经济合同不论是从数量还是种类上日益增多。医院内部审计在经济合同管理中发挥着不可替代的作用，文章通过对经济合同审计中需要重点关注的几个问题入手，阐述合同审计内部控制应关注的重点方面和内容，以防范风险、保护医院的权益。 【关键词】：公立医院;合同审计;内部控制

　　财政部2014年1月1日起执行的《行政事业单位内部控制规范(试行)》将合同管理界定为单位经济活动的一个风险点。财政部2015年印发的《关于全面推进行政事业单位内部控制建设的指导意见》提出，为规范单位内部各层级人员，要求单位全面建立、有效实施内部控制，确保内部控制覆盖单位经济和业务活动的全范围，贯穿内部权力运行的决策、执行和监督全过程。我国公立医院是国家事业单位，在新医改的大背景下，我国公立医院的内部审计工作更要与时俱进，及时、合理、合法地调整战略，并根据实际情况构建以审计为主导力量的经济合同内部控制体系。

　　一、公立医院合同管理中的常见问题

　　随着医院经营规模的不断扩大，医院每年都有数以亿计的药品、医用耗材、医疗设备、维修服务，基建修缮工程，品种繁多的零星物资采购等等，对外签订的经济合同(协议)数量、金额逐年递增，为满足医院现代化管理的需要，部分医院的审计部门相应开展了经济合同审计工作，在健全和完善医院合同管理内部控制方面发挥了一定的作用，但也存在一些问题。

　　(一)合同签订前审核不够

　　在签订合同前，医院须严格审查对方的资质和履约能力。对于一般的合同主体，可以通过审查其营业执照上的经营范围来判断;对于国家限制经营、特许经营以及法律、行政法规禁止经营的业务，在审查合同主体资格时，在审查营业执照的基础上还须审查是否具备相应的行政许可证、特殊资质证书，只有在经营(有效)期限内且通过年检才具备有效经营的资格。实际工作中，有时在未审查对方营业执照等资质文件，对该公司的性质、经营范围、经营资格等基本信息不甚了解的情况下草草签订了合同。

　　(二)合同订立阶段不够严谨

　　此阶段分两个方面，首先是合同形式上的，包括合同内容是否准确，合同要素是否完善、文字描述是否严谨等。其次是合同实质上的，合同与国家的法律法规，医院总体战略目标是否相冲突。如合同文字不严谨，不重视字斟句酌，容易发生歧义和误解，导致合同难以履行或引进争议;合同条款不全面、不完整，合同内容存在重大疏漏或欺诈导致医院利益受损等等。

　　(三)合同履行环节控制不足

　　在合同的签订环节，医院各归口部门相对比较重视，而合同一旦签订，则往往轻视对合同内容的分析和交底，导致合同的签订与合同实际执行过程脱节。大多数合同往往锁在文件柜或抽屉内，具体操作人员对合同条款不甚了解，可能会导致医院正当利益受损，也可能会给日后的合同纠纷埋下隐患。如合同在具体执行过程中所咨询、采购、销售等服务的对方是否是合同的签约方，是否存在与其他第三方往来而没有相应法律文件或条款的约束;是否按照经济合同规定的时间提交经济成果，是否按照规定的时间收取或支付款项，是否按规定的时间提供相关服务;是否按照合同规定的时间接收标的物的数量，是否存在数量短缺;是否按照合同规定的条件支付或收取经济款项，所支付或收取的款项是否是合同规定的比例，是否存在超合同规定的支付情况，是否采用规定的付款方式;是否提供真实、合法的票据，是否按照合同规定的日期、金额开具或接收票据;是否按合同规定的交易地点交付标的物，是否存在不按约定的交易地点产生额外的费用;验收、付款等程序是否经过相应的权限人审批等等。

　　(四)合同变更不够严谨

　　按合法程序订立的合同，对合同双方都具有法律约束力，双方都负有全面履行合同的义务。但是，在履行合同的过程中，根据实际执行情况或市场行情的变化，对原合同的部分内容进行变更也是一种普遍现象，如果发生类似情况，合同各方协商一致后，按照法定程序，合法办理合同变更，及时签订书面补充协议。但在实际工作中，有些单位或部门在合同变更时常以口头协定来代替书面协议，万一对方缺少诚信，事后不承认变更内容，单位的合法权益将得不到有效保障，也易产生不必要的纠纷。

　　二、产生问题的主要原因

　　(一)缺乏法律意识

　　任何违背法律所签订的合同都是无效合同，不受法律保护!合同的作用是规范合同各方主体的行为，保护他们的合法权益。但有些管理人员没有充分认识合同与法律的关系，比较缺乏依法订立和履行合同的法律意识。

　　(二)缺乏合同管理意识

　　合同管理涉及合同洽谈、草拟、签订、履行、变更、中止、终止或解除全过程。经济合同的签订和履行是医院对外开展经济活动的主要手段，需要有一套科学规范的规章制度和流程来指引。目前，大部分公立医院的经济合同管理内部控制建设相对滞后，有些虽建立了管理制度和流程，但在实际工作中操作性不强，往往流于形式，很难落到实处;而有些公立医院的经济合同管理制度长期缺失，无章可循。

　　(三)合同管理内部控制制度不完善，执行力不够

　　建立健全一套完善的内部控制体系并保证其有效运行是一项系统、复杂的任务。近几年，各家医院在内部控制建设方面均做出努力，制定了详细的内部控制管理制度汇编，数百条规章制度涵盖了医院业务管理的方方面面，但仍有一些管理环节缺乏细化的管理制度;也有一些制度本身有缺陷，实际执行起来也有难度;有些制度订好后，就将其束之高阁，置之不理，因为缺乏严格的考核，往往规章制度是一套，实际操作又是另一套。

　　三、对加强合同管理内部控制的建议

　　(一) 医院内部控制制度评价

　　1、内控制度的健全性、有效性

　　审查评价是否建立了职责明确、科学规范的经济合同管理制度，是否明确合同拟定、审批、履行等环节的程序和要求。合同签订前业务经办部门是否进行事前调查，审查合同对方的主体资格、资信情况;是否严格执行政府采购等国家相关法律法规的规定;是否按照医院规定的权限和程序签署合同;是否存在超越权限批准订立合同或未经授权擅自以单位名义对外签订合同的情况;对签订补充合同、变更、中途解除合同等是否按规定执行;是否明确合同专用章的保管和使用责任;是否按照合同条款的约定和医院付款的审批流程办理合同价款结算;是否对合同履行情况实施有效监控等等，以维护医院合法权益。

　　2、岗位设置及职责的合理性

　　为防范风险，医院应建立经济合同事前控制制度，明确经济合同管理各个职能部门的职责分工和管理责任。合同经办部门按照职责分工在其职能范围内经办相关合同业务，经办部门负责人应履行如下职责：对本科室签订合同的需求进行确认，对合同稿内容进行把关，对整个合同业务负全责。财务部门审核合同的预算、付款方式等经济性条款。审计部门应履行如下职责：参与合同签订前的市场调研，对采购过程的真实性、合理性、有效性进行审计监督;对合同内容的合法性和合同条款的准确性进行审查;对生效合同的执行进行跟踪审计监督。重大合同或法律关系复杂的合同应由法务部门审核，没法务部门的可聘请专业的法律顾问参与。不同职能部门各司其职，保证合同法律条款、商务条款、技术条款各条款的完整性、准确性和有效性。

　　(二)对合同管理实现分级控制管理

　　内部控制的核心要素就是“监督”，对合同管理的监督可分为日常持续性监督管理、资金流控制监督管理和独立性监督管理三个控制层次。第一个层次由经济业务发生部门，即合同归口管理部门严格按照医院内部控制的程序、不相容职务岗位设置等制度进行合同签订和管理，建立第一道监督防线。所有合同都会涉及资金流向，所以，第二个层次是在财务部门建立第二道监督防线，对金额、付款条件、结算、索赔和发票等合同主要内容进行检查复核。第三个层次，由具有一定独立性的审计部门建立以审核控制为主的监督防线，通过内部控制发现合同管理流程中存在的问题和隐藏的风险，对内部控制有效性做出评价意见，并提出相应的改进措施，以进一步完善合同内部控制管理。

　　(三)发挥内部审计在完善合同内部控制管理中的重要作用

　　医院内部审计不仅是内部控制体系中一个重要环节，而且还是达到内部控制目标的重要方法之一。内审部门独立于业务管理部门，不从事具体业务活动，这使得内部审计可以客观的对合同管理中隐藏的风险进行识别，及时建议业务部门采取必要的措施控制风险，充分发挥其评价职能的作用，从而规范合同管理，促进医院内部控制制度的完善。对医院合同管理中屡次出现的问题，内部审计需分析其出现的根本原因，争取为医院管理层出谋划策，提供一些建设性的建议。可以通过引入信息系统的建设，以信息系统为支撑，建成权责一致、制衡有效、运行顺畅、执行有力、管理可得的内部控制管理体系，结合具体的制度和流程来设计的医院合同管理内部管理控制系统，有利于发挥内部审计力量强化对合同管理的内部控制管理，较大程度上防范合同管理风险，提升内部控制管理的效率与效果。

　　(四)建立并有效执行责任追究到人的机制

　　医院应详细规定各业务部门的工作责任、业务范围和签约权限，各业务部门内部应明确每个工作岗位的职责，健全不相容职务分离制度、授权审批制度和责任追究制度。对合同管理过程中发现的问题，业务部门应指派相关责任人负责解决，并规定解决问题的期限;在期限内无法解决的问题，应当向医院分管领导汇报，由分管领导协调有关部门一起配合解决;如果该问题导致医院经济利益受到损失，而且这种损失确实是由相关责任人的不切实履行职责引起的，应严肃查处，按内部责任追究制度执行。可以通过医院合同管理内部控制管理系统的建设，合同文本及相关资料将以文字、图片等电子文件留存于系统中，有助于对合同执行效率、合同执行进度、合同款支付进度等提供及时方便的信息查询，同时能对事后的责任追究机制提供完整、快速的信息支持。

　　四、结语

　　随着医院的不断发展，经济合同的管理变得日趋重要，各家公立医院应当重视并积极探索适合自身的合同管理方式方法，以提高医院精细化管理水平，从而保障医院各项经济业务合法合规，健康发展。在深化医疗体制改革的今天，评价一所公立医院的水准，其先进性已不仅仅从医院的规模、设备、人员结构、技术实力等这些实体资源加以评判，经营思路、管理模式和领导素质则显得更为重要，即医院经营管理水平的高低才是决定这家医院前途和命运的根本要素。