天门市第一人民医院 刘玉兰

　　2017年，国家卫生计生委等九部委联合发文：《关于印发2017年纠正医药购销和医疗服务中不正之风专项治理工作要点的通知》(卫医函〔2017〕249号)指出：加强对医疗机构耗材及配套使用设备采购行为的监督检查，严肃查处假借租赁、捐赠、投放设备等形式，捆绑耗材和配套设备销售等涉嫌商业贿赂不正当竞争行为整治，要通过专项治理，全面提升纠风工作的制度化、规范化和程序，对履职不力、执纪松散的地区和单位进行通报;对有令不行、有禁不止、顶风违纪的典型案件要严肃查处，并对相关责任人进行问责。以次为契机，我院审计科通过专项审计与追踪审计，全面促进了投放设备的整改及采购流程再造闭环管理，具体实践如下。

　　一、以问题为导向，确定追踪审计事项：

　　耗材与设备捆绑销售是否涉嫌违规，一直以来倍受争议。2013年12月，国家卫计委“九不准”出台，其中第四款强调：严禁医疗卫生机构内设部门和个人直接接受捐赠资助，严禁接受附有影响公平竞争条件的捐赠资助，严禁将接受捐赠资助与采购商品(服务)挂钩。各级医院认为只要在公开招采耗材的基础上接受配套设备投放使用，既不影响公平竞争，又可借外力发展医院，因此，受大环境影响，我院也通过公开、公平招采耗材之后，接受了部分体外诊断试剂、血液透析耗材等配套设备使用权或所有权。按卫医函〔2017〕249号关于医疗耗材整治活动方案第八条款明确释义定性：捆绑耗材与配套设备销售等行为涉嫌商业贿赂、不正当竞争，各单位要开展专项整治，整治结果不力，法人将被追责。

　　由于耗材、设备的采购及使用部门不同，采购年限不同、签署合同履约期限不同、甲方与乙方履约现任负责人不同，整改难度较大，谁来负责全面整改?审计能主动作为吗?追踪审计能形成完整的工作链条吗?其他职能部门能否协调整改，打通最后一公里吗?如何建立耗材与配套设备合法采购的长效机制?借专项整治之势，借院领导重视整改之力，开展追踪审计，促进采购工作闭环管理。

　　二、追踪审计过程，促进整改闭环管理;

　　(一)耗材与配套设备采购情况具体问题确认审计环节：

　　1、自摸家底：本着谁使用、谁负责原则，保障反馈情况的真实性。医务科督导各科主动盘点，录出配送设备名称、台件数量、采购金额。设备科、物供科、国资科提供相应采购合同、配送清单。国资科提供各科固定值产账簿。审计科、设备科、物供科、医务科共同核实具体明细是否完整、真实，形成配送设备列表。

　　2、出具初次审计报告，召开审计通报会议，提出整改建议：

　　2.1、建议设备科、物供科 、国资科组成专班，立即着手投放设备整改，拟定整改工作进度表。

　　2.2、设备科摸清投放设备当前市场价格，根据设备使用年限折旧，测算设备原值、净值，建议对使用年限5年以内的设备依据市场价格重新招采;对超期服役的投放设备确定残值后重新计入固定资产账目;已失修设备按医院设备报废处置流程进行处理。

　　2.3、物供科重新谈判耗材采购价格：财务科预估设备回购开支、计算设备服役期内耗材开支，根据成本效益分析理顺设备与耗材关系比价，初步确定耗材降价幅度，物供科组织招标，重新谈判采购价格。

　　2.4、建立专机专耗采购控制长效机制：重新规范该类耗材采购流程，涉及专机专耗设备采购时，建议广泛调查论证，确无替代设备或产品时，耗材与设备采购同时进行市场调查、同步招采，从审计报告之日起，严禁投放设备。

　　2.5、2018年底前将投放设备整改情况按工作计划节点上报审计科，形成跟踪审计附件。

　　(二)追踪审计：按工作计划时间节点，催收整改结果，定期向院办公会汇报整改情况，灵活调整整改策略，保障整改按期、达标完成。

　　1、谈判设备回购或退货事宜完成情况：按分管院长管理范围，组织专家组分次谈判，逐步处理设备的去向。

　　2、谈判专用耗材采购价格：根据财务部门的预估耗材降价幅度，来谈判耗材价格，至少保证耗材采购价格与设备采购开支基本持平，保障国有资产保值或增值。

　　3、开放性耗材招采：对开放性试剂采取邀标竞争性谈判采购价格方式，立即签订合同，保障临床应用。

　　4、再次召开审计通报会，通报整改结果，分析整改结果的完整性、合理性、效益性，提出建立专机专耗采购管理的长效机制，征求分管院长及职能科对审计结论和建议的意见。

　　5、撰写跟踪审计报告：搜集各职能科整改结果，形成直接可反映整改结果审计底稿。审计底稿含设备原值依据、设备回购合同、设备退还协议书、设备付款凭证、耗材采购合同及与原合同价格比较分析、固定资产入账等具体情况。

　　三、审计成果运用，建立耗材采购长效机制：

　　审计通报会后，医院成立了耗材管理委员会，建立了耗材招标采购、使用、质控等标准化管理制度、流程，落实了耗材管理三级质控体系。其中重点约定耗材是否为专机专耗，如为专机专耗，采取两阶段评审方法，先在院内进行询价谈判，同时谈判设备、耗材价格，综合打分排序后，进入省级代理机构招标程序。绩效办负责每年对耗材使用效益进行分析，以确定后期采购与使用情况。

　　四、讨论：

　　审计整改效果是充分发挥内部审计价值的保障[1]，在投放设备整改闭环管理中，由于管理部门和管理环节较多，将闭环管理理念引入投放设备整改追踪审计是一种有效的思路。闭环管理就是把管理过程作为一个闭环系统，把该系统中的各项专业管理作为闭环子系统，既要使系统和子系统内的管理构成连续封闭的回路，使系统活动维持在一个平衡点上，又要根据变化的客观实际，进行灵敏、正确、有力的信息反馈并作出相应变革，使矛盾和问题得到及时解决。

　　在思路清晰，方法正确的基础上，重点环节应放在：1、明确主体责任：被审计对象是谁?审计对象要整改的问题是什么?整改目标是什么?2、整改时限：明确时限可以保障多部门工作一环套一环有序渐进。3、及时跟进、反馈信息：每阶段召开审计通报会，让法人和分管领导参与决策与把控，提高各子系统整改效率，推动整改闭环管理。4、创造性与灵活性：审计建议的产生和落实不外乎国家法规、行业标准、管理工具运用、内部环境评估、制度建设配套，在配套设备采购整改过程中，没有具体指南，没有成熟的经验参考，只有在遵纪守规的基础上，利用审计通报联席会，通报整改进展，风险和建议，充分尊重被审计对象的意见与建议，借势借力，在审计牵头下使矛盾和问题得到及时解决。