四川省德阳广汉市人民医院 曾佳炜 王明红

　　【摘要】：公立医院改革是国家“重要领域和关键环节的改革”，随着公立医院改革的不断深化和稳步推进，以及与之配套政策的完善，各种监管措施的跟进。公立医院的管理面临着越来越大的经营压力，这对着力于医院内部治理和和风险管控的内部审计提出了更高的要求，同时也对内部审计提出亟待改革创新的要求。本文从公立医院改革背景下，开展内部审计创新发展研究，研究如何通过审计技术与方法创新提高内部审计管理的科学化水平，提高内部审计的工作质量和效率，从而更好地履行新时代内部审计的职责和使命，推动内部审计的高质量发展，促进内部审计的价值在医院的经营管理中发挥最大的效能。

　　【关键词】：公立医院改革 审计 创新 发展 研究

　　公立医院改革是新医改最终方案的核心环节。2019年政府工作报告中提出全面推进公立医院改革，标志着新医改已转入施行阶段。“推进公立医院改革”是新医改方案确定的五项重点改革内容之一[1]。公立医院内部审计部门应牢牢抓住公立医院改革的契机，积极探索内部审计理念、技术方法的创新，推动内部审计提质增效，为医院的高质量发展提供更具增值价值的审计服务。

　　一、公立医院内部审计的作用

　　公立医院改革背景下，公立医院要在激烈的竞争中保持健康、持续的高质量发展,保持医院社会效益和经济效益同步增长。需要内部审计主动参与到医院各项经济活动中，充分发挥内部审计在风险导向理、内部治理等领域中的重要作用。监督、评鉴各部门管理的有效性，关注医院在经营中面临的风险，确保医院的运营效率及效果。通过内部审计的开展提出行之有效的审计整改建议，充分发挥内部审计有效性。通过内部治理的持续改进，助力于医院控制环境的改善，促进内部审计工作质量得到提高，有效的降低审计风险。同时起到为医院经营决策提供有利依据、促进医院健全自我约束机制、提高医院经济效益、维护医院的合法经济权益等作用。

　　二、目前公立医院内部审计现状

　　(一)内部审计工作重视度不够

　　我国三级公立医院内部审计大多独立成科[2.1]，但由于行政职能上与其他职能科室平级对待，在部分三级公立医院的内部审计部门还处于行政管理的三级部门，从上至下不能准确定位内审工作的重要性、必要性以及其在廉政监督中的角色。对内部审计部门的认识更多停留在督促及强调的层面，没有认识到或是很少认识到内部审计工作质量及效率低下导致的审计风险，以及审计风险的发生给会医院带来怎样的严重后果，甚至给医院的社会效益带来严重的负面影响。

　　(二)内部审计机构不健全，权威性及独立性不强

　　公立医院内部审计机构设置不健全，大多二级医院内部审计虽设审计部门，或归属财务，或财务审计一肩挑;三级医院内部审计虽能独立出来。但因属于医院内设职能部门，直接为医院主要负责人负责，受医院主要负责人或医院分管负责人领导，同时也接受上级主管部门业务指导，实行条块结合，以块为主的管理模式[3]。此管理模式下医院主要负责人或分管负责人，即是审计事项的委托人，也是内部审计的监督对象，同时充当着监督与被监督的双重角色，导致内部审计的权威性、独立性不强。

　　(三)内审人员专业能力不能满足岗位需求

　　由于医院内部审计部门专业审计人员及人力资源都相对缺乏，无论是理论水平，还是专业能力上都相对薄弱。人员编制上甚至有些大型综合医院内部审计部门也只有一个内部审计人员。从组织架构上有些内部审计部门兼职物价管理、绩效管理等;从专业上配置上大多内部审计人员都是财务专业，不能掌握深化医药卫生体制改革的主要内容，无法有效开展医院政策环境与发展趋势的分析，缺乏相关医院系统管理理论，由于长期在财务岗位缺乏相关医院管理经验，对医院内部管理流程及相关行业标准不熟悉，以至于内部审计工作不能渗透到经济业务管理的各个环节。这样导致医院内部审计部门无论从组织架构及人员编制，还是专业能力上都存在缺陷，在没有专业人才保障的情况下，对于涉及管理及风险的审计也只能初略开展，导致内部审计无法更好地进行全覆盖。

　　(四)内部审计机制不健全

　　1、随着审计模式的改变，内部审计已经由单纯的财务审计，向着管理审计和风险导向审计转型展。但在大部分公立医院的内部审计工作更多还是停留在查错纠弊的基础层面，而发挥内部审计更大职能的完善内部控制制度及流程、控制防范资金风险、提高医院管理水平等方面却未得到更好的展现。无法在公立医院改革的现状下，充分发挥审计职能，完善内部治理，提高医院整体管理水平。

　　2、由于公立医院内部审计人员配置时大多是从事财务的人员，因此日常工作中更多是以财务审计为主导，审计业务偏重于会计凭证、财务报表，更多关注业务操作的合法、合规。而这些更多属于事后审计范畴，由于轻视了事前和事中审计，内部审计无法参与到医院经济活动的每个环节，无法对经济活动进行有效控制。

　　(五)内部审计信息化建设滞后

　　由于目前内部审计信息软件开发跟不上时代的步伐，信息化建设相对滞后，导致内审审计线索隐蔽、审计风险的不可控性增加，再加上审计取证动态化所致数据失真等，因此内部审计难以通过信息化手段对质量加以信息化管控，与医院其他行政职能部门间不能形成有效的数据共享链，造成信息孤岛，制约了内部审计的监督力度。

　　(六)信息系统下审计技术与方法不当所致的审计风险

　　公立医院利用审计软件、互联网技术开展内部审计工作的比例只有13.3%，有86.7 %的公立医院不能利用现代信息技术开展内部审计[2.2]，内部审计手段大多采用传统的随机抽样审计或依靠个人经验开展审计，具有一定的片面性和随意性，形成审计技术障碍，无法满足公立医院的运营要求，制约着内部审计正常运行特别三级公立医院业务量大、业务范围广、业务复杂、信息系统数据量大等特性。在信息化环境下，内部审计人员运用大数据作为资源实施审计管理，软件系统一旦发生重复或者累积，就会造成数据失真，导致不同部门间提取同一数据时出现偏差，如果内部审计人员审计技术与方法不当，执业胜任能力[4]与信息化发展不同步，对审计系统软件和计算机系统知识薄弱，审计人员就很难发现问题，因此而导致审计风险的产生[5]。

　　三、公立医院改革背景下内部审计工作的创新发展思路

　　(一)更新内部审计理念，强化审计创新意识

　　公立医院改革背景下，内部审计工作质量首先受到内部审计理念的影响。医院管理层首先要改变对内部审计工作的认识，重视内部审计成果的转化和推进。这是深化医药卫生体制下内部控制以及提高管理水平的要求，也是健全内部约束机制的重要环节。内部审计人员自身要认清医改大局，不断更新审计理念，针对卫生行业经营中存在的主要风险开展审计，重监督的同时，也要重服务;重事后评鉴的同时，也要重事前、事中管控;重财务的同时，也要重业务和管理;重内部控制的同时，也要重风险导向[6]。内审应实时掌握医药卫生体制改革的相关政策，理解各种考核指标的含义及监管方向，正确分析开展医院管理政策环境与医院发展趋势，掌握医院相关系统管理知识，掌握医院内部管理流程及相关行业标准，使得内部审计工作渗透到医院经营活动的管理环节，从而有效的降低审计风险。

　　(二)加强内部审计专业素养的建设

　　为满足医疗变革下的内部审计队伍建设，内部审计应该突破配置中财务会计、审计专业占主导的模式，根据不同审计业务的需求，适当引进药品、设备、信息、总务等领域人才，进行科学、合理的统筹，缓解内部审计人员知识短板问题;医院内部形成内审部门轮岗制，通过内部培训促进内审综合型人才的培养;上级审计部门应进一步完善内部审计培训体系，可根据财政部内部控制六大业务版块，根据卫生行业特点拓宽培训范围及内容，可举办提升内部审计报告质量的成果展示;上级主管部门可组织下属医疗机构的内部审计业务交流沙龙以及组织系统内审计巡查;促进行业间相互交流、知识共享，为医疗系统培训一批基础扎实、专业过硬、具有前瞻性、宏观思维能力的高素质内审人员[7]。从而更好提高内审的工作质量和效率，提升医疗系统内审人员的执业胜任能力，促进审计技术变革创新。

　　(三)加强政策法规宣传及培训，强化各层级风险意识

　　新一轮医改政策变革下，医院逐步向着综合实力的提升发展，内部审计人员要充分运用多种形式的信息渠道进行法律法规宣传，对于管理层、执行层进行相关法律法规的宣讲，进一步提高医院管理层及执行层的法律及风险意识。加强管理层对政策法规的认知度，提高主要领导对内部审计的重视，注重对内部审计成果运用。同时促进执行层对内部审计的理解，增强部门间协作，主动配合内部治理的开展。

　　(四)根据医院业务特点拓展审计内涵

　　在公立医院改革背景下内部审计人员应顺应审计模式的转变，根据医院的业务特点，将审计业务逐步拓展到管理、风险导向领域，关注重点部门、关键环节、重要人群。加强干部廉政监督，对重要部门负责人开展经济责任审计;加强专项资金监督，对工会、科研、专项资金等专项经费开展审计;加强事前审计考察，对医院拟投入的项目及大型设备的投入开展可行性审计;加强事中监督，对对采购、验收、合同等项目加强事中监督，大型设备的投入使用后开展经济效益审计。通过事前、事中、事后审计贯穿到医院经济活动的每个层面，促进医院管理效率及效益的提升。

　　(四)注重内部审计成果的转化

　　随着内部审计由单纯的财务审计，向着管理审计和风险审计的转型，内部审计通过对医院财务收支及预算管理、国有资产、采购、合同、医疗服务收费、绩效管理、药品及卫生材料等专项审计项目的开展，从内部审计角度监督评价内部控制和风险管理的适当性和有效性，从风险管理角度发现经营管理中存在的问题，并提出有效的管理建议，为医院决策层提供决策依据，帮助部门管理人员实行高效的管理。医院管理层应重视内部审计在经济活动管理中的重要性，主要院长作为审计整改的主要负责人要充分运用审计成果，保证审计整改措施落实到位，切实有效提高医院精细化管理水平和服务能力，才能够真正做到提升医院经营管理效能。

　　(五)运用现代质量管理思维提升审计业务素养

　　内部审计人员应不断提高自身的业务素养和培养执业胜任能力，加强业务知识及现代质量管理工具的学习及运用，掌握审计相关领域的专业知识：如经营管理、治理结构、风险管控、计算机运用、相关法律知识等[2]，以满足审计岗位专业胜任能力，进一步拓宽内部审计的管理思维。内审人员要善于运用数据统计及逻辑分析查找问题，运用现代管理思维提升自己的业务素养。运用现代管理工具对审计项目进行质量管理，通过PDCA循环实现持续改进;开展QCC解决审计存在问题，提高审计质量和审计工作效率，通过现代质量管理工具的运用，有效推进审计成果的运用及转化。

　　(六)拓展内部审计边界，提升内部审计层级

　　公立医院改革背景下的内部审计，应该关注新兴的审计学科，如战略审计，前期医改是以“增量式改革”为主，但随着医改的逐渐深入，逐渐由“增量式改革”为主走向“存量式改革”为主。此期，内部审计应该运用管理、会计、审计、系统论等专业知识，结合公立医院改革需求对医院战略导向、战略风险、经营过程以及战略效率等方面加强审计，确保医院战略的有效性、合理性、经济性[6]。从医院层次战略、行政职能部门战略、临床医技战略的管理活动，内部审计积极参与到医院管理决策中，通过审计分析、评价及监督为医院管理层提供有力信息和管理依据，帮助医院最终实现战略目标，减少医院各层级战略执行过程中产生的偏差，保证战略实施过程中的有效协调机制，减少战略失误的发生。有效降低医院经营风险，提高运营效率，充分体现公立医院的公益性。

　　(七)搭建以“大数据”为核心的审计信息化建设

　　医院经营管理和部分内部控制目前已固化于信息系统中，内部审计应突破传统的审计技术和理念的约束，创新内部审计技术和方法，加快推进以“大数据”为核心的审计信息化建设，理顺数据归集协调机制，整合有效的信息资源。加快医疗业务审计软件的开发，在医院构建一个数据共享体系，搭建一个内部数字化审计平台与数据库，助力于审计全覆盖的落实，为风险导向审计的开展鉴定坚实基础。从数据采集、数据处理分析到加工成审计数据，完全由软件完成，满足内部审计现场审计的开展。重视加强对信息系统的权限管理，保证被审数据的完整性和真实性，保证各部门数据之间的无缝对接，实现数据库实时监督，保证审计数据的相关性和可靠性。利用计算机系统对审计事项精准定位，扩大审计范围的覆盖率，及时发现内部薄弱环节，并完善改进。通过信息化建立内部审计业务标准化、科学化体系，保障医院在信息化环境下实现业务管理、流程控制、风险防范的有效监督及评价机制，科学有效的控制审计风险。

　　创新是历史进步的动力，是时代发展的关键。在激烈的市场竞争中，医院面临着巨大的挑战。医院的经营管理在很大程度上决定着医院的生存与发展，为了适应市场经济体制，内部审计应该立足于审计理念、审计模式，进行内部审计组织创新、制度创新、流程创新、管理创新、信息化创新，开启内部审计互联网+时代。以经济监督反馈体系为支撑，最大限度的发挥内部审计的效能，从治理成效的角度提供专业服务，促进内部审计成果转化。更好的为医院领导班子决策提供有力依据，提高医院决策管理水平，提升医院经营管理效率，从而保障医院在新一轮医改中高质量发展。