太原市第三人民医院（苏国民）

　　【摘要】：医院风险导向审计是医院内部审计的重要内容，也是落实现代医院管理制度的重要组成部分。本文从现代医院风险导向审计的基本特点入手，对影响医院内部审计风险的因素进行了分析，结合医院实际情况诠释了规避风险的思路。

　　【关键词】：医院 风险导向审计 问题与对策

　　习近平总书记2016年在全国卫生与健康大会上提出“要引导和规范医药卫生机构建立内审制度，加强自查自纠。”习近平在中央审计委员会第一次会议上要求要加强对内部审计工作的指导和监督，调动内部审计的力量，增强审计监督合力。如何深刻领会落实习总书记的指示精神，如何运用习总书记的指示精神指导医院内部审计工作，加强审计风险防控，保障检查、评价、报告风险管理过程的充分性和有效性，提高医院经营管理效果，提升医院经营管理效益，达到促进医院管理层加强风险管理的目的，是公立医院内审机构和审计人员新时期面临的迫切任务。

　　一、现代风险导向审计的特点

　　(一)医院内部审计工作背景

　　长期以来,随着国家医药卫生体制改革的不断深化,各项医保政策的实施和人们对健康保险的认同接受,患者就医过程中的自我保护意识不断加强,医院门诊人次和住院人数急剧增多,许多大型医院抓住这一机遇， 不断购入大型医疗设备、扩充床位数量、扩展医院规模。同时一些规模较小的医院通过联合大型三级医院设立分院，托管、收购、技术协作等方式，形成新的医疗集团(医疗联合体)。特别是医药分开取消药品加成以后，医院药剂科的经营也出现了许多模式，比如药房托管，药房承包等等，使得医院经营管理活动日趋频繁，经济业务多元化多极化，导致医院的内审监督范围不断扩大，监督内容日趋复杂，内部审计风险也逐渐加大。目前医院内部审计业务包括医院年度财务审计、年度预算执行情况审计、医疗设备和物资采购审计、建设项目审计、零星维修维护和修缮审计、离任经济责任审计、经济合同审计、绩效审计等。上述医院改革发展中出现的新生事物和传统的审计日常工作，都存在着不同程度的审计风险,作为内部审计人员,在正确把握内部审计风险的同时,更要采取相应措施降低审计可控风险，充分发挥内部审计的“免疫系统”功能,实现医院经营目标。

　　(二)医院内部审计风险和风险导向审计

　　《卫生计生系统内部审计工作规定》(国家卫计委2017年16号令)第二条规定卫生计生系统内部审计是指卫生计生系统内部审计机构和审计人员对本系统、本单位实施的一种独立客观的监督、评价和咨询活动，通过运用系统、规范的方法，审查和评价业务活动、内部控制和风险管理的适当性和有效性，以促进单位完善治理、提升管理水平和服务能力。

　　风险是指影响医院目标实现的各种不确定性事件或因素。医院为了减低风险的影响或者规避风险，就会对风险出现的可能性进行预判，并根据风险大小和影响程度对影响医院发展的不确定因素进行分析、设定解决办法和措施，这就是风险管理。风险管理包括风险识别、风险评估和风险应对三个部分。有经济业务和经济活动的开展就会有经济管理，有经济管理就会存在管理风险。作为医院监督、评价和服务的内部审计工作同样也会出现相应的内部审计风险。医院内部审计风险是指医院财务报告及其医院经济活动事项本身存在重大漏报、错报或内部控制制度存在重大缺陷和漏洞或未被有效执行，或者经营管理存在重大舞弊时，内部审计人员经过审计却未能及时发现,且发表不正确审计意见的可能性。

　　现代风险导向审计是指内内审计人员以被审计单位的可能存在的重大错报风险为导向，对被审计单位可能引起重大错报的内部因素和外部条件进行评估测试，以确定审计的重点环节和审计范围，目的是将有限的审计资源集中在风险较高的领域，科学合理的配置审计资源，从而提高审计效果和审计效率。

　　现代风险导向审计既要适应现在审计风险较高的特点，也要考虑量化审计风险、减轻审计责任，更要达到提高审计质量和审计效率的目标。

　　二、有关医院内部审计风险的影响因素

　　(一)医院内部审计机构和人员的独立性不强、权威性不高。

　　独立性是整个审计工作的本质特征，是顺利高效完成内部审计工作的前提保障。医院内部审计是医院经济管理工作中的监督、评价和咨询部门,在强化医院内部管理、促进医院廉洁自律、提高资金使用效益等方面具有重要的作用。独立性不强主要表现在内审机构设置、内审机构职责以及开展内审工作等方面和注册会计师审计有较大的区别。注册会计师审计既独立于审计信息的使用人，也独立于审计对象(被审计单位)，是一种双向独立。而内部审计只是强调和被审计对象的相对独立，不强调审计结果使用人的独立。所以内部审计的独立是单向的，单向独立性也促使内部审计的职能是对被审计单位的监督、评价和咨询服务，以促进单位完善治理、提升管理水平和服务能力为目的。由于不同医院的类别规模和隶属关系不同，医院内部审计机构的隶属关系不同，有的单独设置，有的和财务部门在一起，有的和纪检监察部门在一起，从形式上弱化了独立性。 在执行内部审计业务时，由于受到单位领导、部门利益和内部人员关系的影响，被审计单位不能及时有效完整的提供被审计单位的所有审计佐证，内部审计客观公正地发表审计意见受到限制,内部审计权威性降低，审计报告和审计效果质量偏低，从实质上弱化了独立性，从而加大了审计风险。

　　(二)医院内部审计规章制度还有待于完善健全。

　　我国卫生系统内部审计开展三十年来，医院内部审计工作有了长足的发展。最新出台的《卫生计生系统内部审计工作规定》(卫计委2017年16号令)也明确要求各级医疗卫生计生部门要结合实际情况建立内部审计机构，健全内部审计制度，对本单位的业务活动、内部控制和风险管理进行监督评价和咨询。许多医院内部审计还不能有效的开展工作。有些医院只是制定了内部审计制度，对如何开展内部审计缺乏工作流程，审计中缺乏必要的制度支撑;有些医院审计实务存在一定程度的盲目性，审计证据也不够充分;有些医院审计风险的判断没有科学依据，误受险加大，审计效率低下;各个医院审计人员从事的审计业务也五花八门，审计业务随意性大，没有一个可以操作的审计规范。

　　(三)审计力量严重不足，审计人员职业能力不强

　　《卫生计生系统内部审计工作规定》第十四条要求二级以上医院;年收入及资产总额均达到 3000万以上;所属及分支机构较多;经济活动复杂、管理工作需要的卫生计生机构， 应当根据国家编制管理相关规定，设置独立的内部审计机构,专职审计人员不少于2人。按照相关法律法规的要求建立内审机构是现代医院管理制度的要求，也是医院创建等级医院的需要。随着医院建设规模的扩大，新业务新技术新设备的不断投入使用，内部审计工作的内容和需要监督的范围越来越广泛，专业内审人员配置明显不足。在一些医院还把审计部门做为可有可无的机构，在院领导看来是轻松养老的地方。院领导把在其他岗位工作几十年的老职工照顾到审计部门来修身养性。这些老同志责任心很强，只是知识单一，缺乏审计理论和审计技能的支撑。审计人员具有的职业风险意识不够、审计专业技能不足，对于传统的财务审计还可以开展，医院审计还停留在堵塞漏洞、查错防弊、增收节支、降低成本等财务稽核层面上。医院审计力量无论从人数上还是知识结构上都不能满足医院发展对于审计工作的要求。

　　(四)审计内容的多样性。

　　随着医学的高度发展和医院改革的不断深入，医院经营规模日益扩大,医院新经济业务不断出现,需要内部审计监督的工作越来越多，增加了内部审计工作量,扩大了审计范围。医院内部审计职能从传统的财务收支审计以查错防弊为目的提升为对医院所有经济业务的监督、评价和咨询活动，以促进医院完善治理、提升管理水平和服务能力为目的。医院内部审计工作逐步向医院管理领域渗透,审计职能从事后监督主导型逐渐向事前审计、事中审计和事后审计相结合的服务主导型转移，从审核经济活动的真实性、合法性到审核评价经营管理活动的适当性和有效性转变。以建设项目审计为例,要求内审人员要对建设项目工程施工作业、工程识图、工程算量与计价、工程定额及材料差异调整、建筑材料和装修装饰材料采购价格等非常熟悉,如果由从事财务审计的人员来完成建设项目审计,技术难度很大,因建设项目审计业务不精通导致审计结果不实、审计风险增大。在经营审计、管理审计、内部控制审计和风险评估等审计工作中，对审计人员的专业技能要求和职业评价能力要求更严格，如果也由普通的财务审计人员来做，审计风险会更大。总之， 随着医疗技术的发展、医改的深入和人们对健康目标的追求，医院内部审计的内容会迅速扩大,医院内部审计所承担的审计责任会逐渐加重、内部审计风险越来越大

　　三、规避医院内部审计风险的对策

　　审计风险是客观存在而无法避免的,但可以采取相应措施把风险控制在可以接受的最低水平,这既是对医院内部审计工作的要求负责,也是出于对内审人员自身的保护。

　　(一)建立健全独立的医院内部审计机构

　　《卫生计生系统内部审计工作规定》第五条明确要求，各部门、各单位主要负责人对本部门、本单位内部审计工作的有效实施负责。按照这一规定，内部审计机构或审计人员应向本单位主要负责人负责并报告审计工作，以保证内部审计的独立性，增强内部审计工作的有效性和适当性。内部审计如果不能由院长直接领导，就不能向院长负责并报告工作，那么内部审计工作的独立性、客观性就很难保障，审计工作的适当性就有可能和医院整体目标的实现出现分歧。

　　(二)更新审计理念，加强审计专业化建设,增大审计力量

　　受传统思想的影响，许多医院审计科仅仅作为等级医院建设要求的部门设立，没有开展相应的审计工作。大多数医院审计机构专业技术人员偏少,审计人力资源有限，不能满足医院审计工作的正常需要。医院领导要彻底转变对内部审计的观念，把内部审计工作和医院发展可能出现的风险联系起来，赋予内部审计机构风险管理和风险导向的职责。同时，要加强内部审计人员的培训学习，完善内部审计人员的知识结构，提高内部审计人员的综合素质，使内部审计人员在经济学、管理学、卫生管理、风险管控和信息系统等方面都有一定的理论基础，成为现代医院管理制度要求的合格内部审计人员。

　　(三)完善并有效实施内部审计工作制度

　　管理学认为，一个机构的实际决策者就是机构经济运行轨迹的控制人，也就是造成机构财务会计舞弊的主要导向因素。医院的现代医院管理制度不健全不完善，表现在医院的治理结构和内部控制不健全，很大程度上妨碍了医院的风险导向审计的运用。重视完善医院内部控制制度，关注医院风险评估和管控，强化内部控制责任，不断提高财务会计信息质量，保障财务会计信息能够准确披露医院的经济运行状况，是内部审计风险导向的一个关键考核量化指标。

　　(四)加强信息技术在风险导向审计中的运用

　　内审人员除了在思想上深刻理解审计风险,在工作中规范审计程序,并不断改进审计方法以外，还要加强信息技术在审计过程中的运用。强化风险导向审计的信息系统建设，把现场审计和远程计算机信息系统审计结合起来，提高审计信息化、数字化、系统性水平。现在医院运用信息化无纸化诊疗和办公都有了很大程度的飞跃，医院内部审计还停留在传统手工审计阶段，如何尽快的加强计算机审计和信息化审计建设，充分利用计算机审计工具和审计软件，建立一套涵盖医院所有基本业务、缩短审计时间、提高审计效率和审计水平的审计办公信息化系统，是医院领导和审计机构迫切需要解决的一个工作瓶颈。各级医院主管部门应该统筹考虑，为所属医院提供相应的技术支持，这样可以有效提高相关医院审计工作的可比性和联动性，为医院节约资金，降低医院的审计风险。同时能够促进一个地区所有医院内部审计工作同步提高。

　　(五)创新内部审计模式

　　在有条件的大型医院，审计资源允许的情况下,可适当尝试创新内部审计模式。如建设项目全过程跟踪审计、内控制度基础审计、风险导向型审计以及审计追踪模式，这样可以保证审计工作前移，也能够保证审计工作的完整性连续性，对降低审计风险具有事半功倍的效果。另外,将事后审计向事中审计、事前审计前移,能够做到防患于未然，及时发现医院经济管理过程中的漏洞,纠正资金和资产管理中的错误，遏制经济活动中的的腐败现象,保证医院资金和资产的安全有效完整。实践证明，创新内部审计模式对于建设项目和投资项目尤为重要。

　　(六)宣传内部审计，争取对内审工作更多的支持

　　要充分发挥内部审计的防御职能和免疫功能,要积极向院领导和各级各类科室人员宣传医院内审工作的职能和工作规范、审计目标，争取院领导的支持和所有部门的协助和配合。内审部门的出发点是为了医院整体目标的实现和全体员工的利益,而不是针对某个人或者某个科室,消除个别科室的认识误区和抵触情绪,使他们积极主动的协助内审工作，提供内部审计需要的完整资料和数据。只有获得全院上下的大力支持和帮助，医院内部审计工作才能顺利开展,获得的审计证据才更完整,出具的审计报告质量才能得到保证,内部审计的风险管理职能才能充分发挥 。