【摘要】新医改方案明确提出，建立健全内部控制制度，是建立现代医院管理制度的主要任务之一。但目前公立医院普遍缺少内部控制整体架构及其评价监督体系、内部审计职能难以全面发挥，本文基于以上现存问题，提出了完善公立医院内部控制体系的措施及建议。

　　新的医疗卫生体制改革(本文简称“新医改”)实施三年多来，在“保基本、强基层、建机制”方面成效显著，取得了举世瞩目的成绩。在今后的几年中，提高公立医院运行效率，深化公立医院改革将成为重要任务之一。2011年《行政事业单位内部控制规范》征求意见稿下发，要求事业单位领导班子对单位内部控制的建立健全和有效实施负责。国务院在《关于县级公立医院综合改革试点的意见中》(国发办【2112】33号)中明确指出，公立医院要建立现代医院管理制度，优化内部运行管理，要“建立健全内部控制制度，实施内部和外部审计”。新医改“十二五”规划中也指出，要内增活力，外加压力，推动城市公立医院提高服务质量和运行效率。在此背景下，如何规范和加强医院的内部控制管理，确保公立医院的公益性和效率性，成为医院管理者必须考虑的问题。

　　1、医院内部控制的内容及作用

　　内部控制是单位为实现控制目标，通过制定一系列制度、实施相关措施和程序，对经济活动的风险进行防范和管控的动态过程(2011年《行政事业单位内部控制规范》征求意见稿中的定义)。

　　根据控制的侧重点不同，内部控制体系主要分为内部管理控制系统和内部会计控制系统，前者是行政管理与医疗服务相结合的政策、方法与程序，后者是保证会计资料可靠性与真实性的措施和程序。

　　内部控制体系是提高医院法律法规遵循度、保护国有资产安全与完整、提高会计信息质量和医院运行效益、提高医疗服务质量和水平，实现医院经营目标的重要保障，有利于医院提高管理水平，合理激励员工，有效避免业务活动中的错误和舞弊，促进医院可持续发展。国外无数医院发展的事实证明，医院的经营活动管理，得控则强、失控则弱、无控则乱。如果一个医院不重视内部控制，即便实现业务规模的快速增长，也只能是昙花一现，最终将难逃衰败的厄运。只有内部控制规范的医院，才能实现全面协调可持续发展。

　　2、医院内部控制管理现存的问题及原因分析

　　2.1缺乏内部控制框架的构建

　　由于内部控制不能直接产生经济效益，而且需要设置必要的机构和人员，制定大量的规章和制度，增加办事程序，即既需要投入经济成本，又会产生效率成本，而内部控制的收益则隐性化、长期化和社会化，短期内难以看到成效。这就导致了医院管理层要么是没有充分意识到内部控制的重要意义，把内部控制制度看作是工作流程和文件规范，仅仅起到告知和传达的作用，忽视了内部控制是一种监督制约的动态机制，要么是因为“任期”所限、“政绩”观念所限，实施内控内动力不足，不愿把有限的资源和精力投入到短期内难以见效益的“内涵”建设中去。因此，目前很多公立医院对内部控制制度的建立与完善重视不足，没有专门组织和人员负责，缺乏顶层设计，现有制度大多陈旧或流于形式，制度与制度之间缺乏衔接，难以操作与执行，更难以产生实效。

　　2.2内部审计职能没有充分发挥

　　目前，部分公立医院根据管理需要设立了内部审计部门，但人员配备数量严重不足，内审人员专业素质良莠不齐;部分医院还没有设立专门的审计部门和专职人员，部分医院的内审部门从属于财务部门，这在一定程度上削弱了对医院层面经济管理和会计信息质量的审计监督力度，影响了内审的独立性。

　　随着市场经济的深化、新技术新业务的发展、国家鼓励、扶持社会资本举办医疗机构政策的落实，设立分院、合作办院等行为会越来越广泛，医院面临的经营风险会逐渐加大，医院的经营活动和经济管理内容也将日趋复杂，内部控制的重心也应从一般的查错防弊，转变为对风险的防范与控制。现在的只重视事后稽查而忽视事前防范、事中控制的审计手段和技术不能及时充分发挥内部审计预警、揭示、抵御的“免疫系统”功能。

　　2.3没有建立有效的内部监督评价体系

　　目前我国仅对企业制定了内部控制制度规范，还没有专门的医院内部控制制度。由于缺乏统一标准，各个医院制定的内部控制制度不尽相同，对其评价较为困难，因而很多医院没有对内部控制执行情况进行监督检查，削弱了员工执行内部控制制度的自觉性。

　　2.4缺乏有效的成本管理与控制

　　医院成本管理控制的目的是通过成本核算与分析，控制成本费用开支，降低医疗成本。但目前医院成本核算方法单一，间接费用分配标准不够合理，成本控制意识淡薄，尤其是对基建和设备等巨额支出缺乏风险评估。不少医院进行了大规模的基建工程和大型医疗设备的购置，投资金额巨大。医院的资产规模扩大, 特别是固定资产的增加, 客观上能使净资产同步增长, 变相地达到保值增值的目标。但这些巨额投资缺乏可行性研究，没有投入产出效益分析，部分资金来源于银行贷款，加重了医院的经济负担和财务风险，于是出现了过度检查、豪华病房等不合理现象。

　　2.5医院信息化建设薄弱

　　总体说来，目前公立医院的内部管理信息系统缺乏总体设计和信息化集成环境。虽然，一些医院建立了多个部门相互独立的业务管理系统，但缺乏信息共享与沟通，会计信息系统又独立于业务管理系统，导致人员信息、物流信息、业务数据与财务数据相互隔离，财务信息滞后于业务信息，内部控制管理缺乏基本的数据来源。

　　3、新医改背景下完善医院内部控制体系的建议及措施

　　3.1提高对内部控制作用的认识

　　在内部控制的五大要素中，控制环境起着基础性的土壤作用，而医院主要管理者的风险意识、风险偏好、道德操守直接影响了内部控制环境的优劣，从而影响着医院内部控制体系的构建和实施效果。领导重视是建立健全内部控制制度的关键，只有医院领导认识到内部控制的重要性才能带动医院职工增强内控意识，因此应当定期对医院的主要负责人、中层干部和主要岗位人员进行内控知识的培训，纠正其在内控方面的错误认识，促使其树立风险意识。同时，医院主管部门可以将医院内部控制制度的建立效果列入年度考核中，定期对内控执行情况进行监督检查和业务指导，以进一步加强医院领导对内部控制的重视程度。

　　3.2建立完善的内部控制体系

　　完善的内部控制包括内部管理控制体系和内部会计控制体系。内部管理控制体系注重对医院内部组织机构设置的合理性进行有效控制，要求医院在全面系统地分析、梳理业务流程的基础上，合理设置部门和岗位;明确各部门、各岗位的职责，避免职责重叠或者出现盲点;实施部门和人员间的相互牵制制度，遵循不相容职务相分离的原则，例如授权、签发、核准、执行和记录这五个步骤要由各自独立的不同部门或人员完成，形成各司其职、各负其责、相互制约的工作机制;对关键岗位建立轮岗制度和稽查制度等;科学设置考核指标体系，建立和实施绩效考评制度，对医院内部各责任部门和员工的业绩进行定期考核和客观评价，并将考评结果作为确定员工薪酬以及职务晋升、评优、降级、调岗、辞退等的依据。内部会计控制体系注重对授权、职责分工、会计记录、资产保护及内部审计等的控制，其中授权控制要明确一般授权和特别授权的责任和权限及其批准程序，资产保护要控制实物的采购、保管、领用及使用等各个环节，对资产实行全生命周期管理，实行资产的盘点制度。

　　3.3充分发挥内部审计监督作用

　　内部审计独立发表的专业审计意见，直接促进内部控制的不断完善。为了充分发挥内部审计的监督作用，首先，要确保内部审计机构的独立性，医院内部审计部门应独立于其他职能部门尤其是财务部门，向医院负责并报告工作;其次，医院须选拔具有必备专业知识和一定工作经验的人员充实审计队伍，并鼓励审计人员定期接受后续教育，不断更新审计技术，提高审计水平;第三，内部审计机构应根据国家政策法规和医院所处内外环境的变化，建立和完善内部审计工作制度，本着“医院经济活动开展到哪里，审计工作就要跟进到哪里”的原则，围绕医院中心工作，不断增加审计内容，拓展审计范围，根据审计计划定期对医院的政策执行情况进行监控，判断相关的政策和制度是否得到了良好的执行，是否发挥了应有的效果，是否规避了必要的风险，并提出修改内部控制措施的建议;第四，审计方法和内容在时间上应从事后审计向事前、事中、事后相结合审计转变，在内容上从查处违规违纪审计向内控审计和绩效审计转变;第五，医院应重视审计结果的应用，通过加强对审计意见的追踪检查、定期向医院职代会做审计报告等手段提高审计结果的权威性。

　　3.4强化预算管理控制

　　全面预算管理制度是提高医院管理效率、降低医院成本消耗、促进医院年度目标实现的重要手段。如果说预算管理是通过设定目标来管理医院各部门、各层面的经济行为，那么内部控制就是通过规范行为和流程来实现目标。预算管理和内部控制的职能相辅相成，只有紧密结合，共同作用，才能促进医院又好又快的发展。

　　医院可以成立由最高管理层牵头、各部门人员参与的全面预算管理机构，管理机构应包括领导小组、具体负责部门(财务部门)、预算员三个层级。领导小组负责预算政策的制定和人员的分工安排，财务部门负责组织医院层面和部门层面预算目标的编制和协调工作、预算执行的统计和分析、预算执行的评价和奖惩落实，各预算部门设置预算员，负责及时准确的上传基层信息、下达高层指导建议，落实预算任务。

　　医院应定期对财务人员和预算员进行专业培训，使其掌握基本预算管理知识和管理理念，确保预算任务的顺利完成。

　　3.5加强信息化建设

　　信息系统提供的信息，种类应包括财务和非财务数据、信息时间应涵盖当年和历年、信息范围应遍及医院层面和各部门、科室层面。医院应结合自身特点，设计科学合理的业务流程，将各种业务流程集成与财务管理软件有机的融合起来，建立一套集信息收集、储存和分析于一体的信息系统，规范信息的录入点和相关人员的权限，便于对医院的“人流、物流、资金流、业务流”的发生合理认定、准确计量，及时变成决策有用的“信息流”，为内部控制制度的执行和监督检查提供信息基础。

　　综上所述，在目前公立医院法人治理结构改革还处在试点运行的的背景下，建立决策、执行、监督相互分工、相互制衡、行之有效的内部控制制度是个目标，更是一个过程。这既需要医院管理者的重视，主管部门的定期监督评价，也需要各项控制基础工作扎实开展尤其是与经营管理有关的信息在医院内部能够及时收集传递、相关控制措施执行落实有力，才能促进医院的健康可持续发展，才能保证新医改目标的实现。

　　[参考文献]

　　1.俞斯海.医院内部控制制度缺失的成因与对策[J].中国卫生经济，2010(1)：89-90.

　　2.徐迅.医院内部控制执行力研究[J].卫生经济研究，2008(11)：47-48.

　　3.韩斌斌.新《医院财务制度》中公立医院预算管理的优化分析[J].中国卫生经济.2011(12)：73-74.