吉林省人民医院   冯云

　　在新医改形势下医院内部控制制度的建设成为医院管理的重要组成部分。内控的目的是保证医院管理合法合规，资产安全，信息透明、真实、完整，提高医院的社会效益和经济效益，是促进医院可持续发展及医疗质量、技术水平提高的重要保障。因此公立医院内部控制制度建设，必须随着医改的推进不断完善和改进，以实现公立医院监管的可及性和有效性，保证医院总体战略目标的实现。

　　一、公立医院内部控制建设的作用

　　1、规范公立医院各种行为，保证信息、资料透明、真实、完整。

　　2、堵塞漏洞，消除隐患，防止并及时发现、纠正错误及不法行为，保证资产安全。

　　3、确保国家有关法律、法规和医院内部规章制度的执行，促进医院健康发展。

　　4、确保医院经营管理活动协调、有序进行，提高医院经营管理效率。

　　5、提高资金、资产使用率，减少浪费。

　　二、目前公立医院内部控制制度建设存在的缺陷

　　1、公立医院内部控制环境先天不足，后天弥补缺乏动力，使医院没建立起规范的内部控制管理制度。受体制及机制的制约和影响，现阶段公立医院在内控环境十分簿弱，可谓先天不足。主要表现为非营利性医疗机构治理缺失，领导层委任机制造成医院在权力运行中决策机构、执行机构、监督机构没能形成相互独立、制衡、协调、有序发展的治理机制和管理体制，决策层对内控制度、流程不重视，医院没有形成内控氛围。这样就容易导致医院决策的失误，经营管理上失控及缺乏有效性的监督。在这种体制下医院各个层级人员缺乏应有的内控动力，也难以激活医院整体的内控活力。

　　2、内控制度不科学，制约了内控制度的建设和发展。现有公立医院大都建立了各项规章制度，但在内控制度建设方面不健全，没有制定整套的内控业务流程或内控制度不具有科学性、系统性和规范性，使内控的运行效果、目的很难达到，往往大多流于形式。

　　3、评价监督机制不健全，经营管理跟不上，使内控执行乏力。大部分公立医院没有设立审计委员会或职责定位不明确，无法对内控执行、监督进行有效的评价。虽然有的大型医院设置了内部审计部门，但机构的不健全，人员配置上的不足，领导重视不够，使有些监督、评价流于形式。在新医改政策下，随着新的内控制度及内控流程的发展，原有的评价体系已经不能适应新的环境需要，使原有的评价机构及职能部门很难有效的对内部控制进行评价，从而影响公立医院内控发展的持续性及运行成本效益的提高。

　　4、成本控制意识淡薄，风险控制意识缺失，难以满足现有医疗事业发展的需要。公立医院做为事业单位，虽根据自身的发展需要，借鉴企业成本核算理论，开展成本核算。但是，许多医院还仅停留在科室成本核算上，尚未建立起成本考核指标体系、成本分析评价体系和成本信息反馈体系。无统一的、标准的成本定额。

　　5、预算制订不科学，执行随意性大，使医院运行管理效率低。很多公立医院预算编制前期缺少可行性论证，编制中存在缺陷，造成在执行中与实际脱节，使预算流于形式，削弱了其控制力，对经营没有指导意义，造成资金浪费，影响运营效益提高。

　　6、重货币资金，轻物资管理。对物资的购进、维修没有科学合理的预算，缺乏大型设备购进谁及效益论证信评价机制，使实际消耗资金与预算相差很大。物资管理上监督机制不健全，内控流程缺失，造成物资清查、报废不及时，造成账、物不符，资产利用率低等问题。

　　三、完善内控制度的主要措施

　　在新医改形势下，要明确公立医院是公共资源。医院内部控制制度的最终目标是医院正常安全运营，合理利用好公共卫生资源，追求医院盈利水平和社会效益的有机结合，保证医院价值最大化与社会效益最大化的一致性。因此必须随着医改政策的调整及现代医院治理体制的建立逐步完善医院内控制度的建设。

　　1、针对新医改现代医院治理体制建立，结合公立医院自身特点改善内部控制环境。

　　医院内部控制是一个全方位的控制，是一整套相互制约、联系的整体，只有决策层加以重视并形成各个层级的统一认识，才能保障内控制度的建立及有效实施。同时根据现代医院建设要求，结合医院自身的特点和实际情况，改善和规范其内控环境，按照医院的战略目标制定各种配套的措施，从而形成一个有利于自身发展的内控制度的设计、实施和运行一体的内部环境，才能为下一步评价体系的建立打好基础。

　　2、结合医院的实际情况，改革和完善医院的内部控制制度。

　　首先健全医院的各项规章制度，制订科学规范的内部控制制度及流程。医院根据新医改的方针、政策，结合自身实际情况，组织各部门和有关专家制定一套科学、完整的内部控制制度。

　　其次要建立岗位责任制度和授权审批制度。通过制度的设立，使岗位和职务之间相互分离、相互制约和监督，形成有效的制衡机制。授权制度的设立使授权的范围、层次、程序、责任进一步明确，使决策透明、科学，防控重大项目的风险及浪费。

　　要加强科学、严谨的预算控制管理体系，实行每年预算报告控制制度。在新医改发展过程中，只有通过建立科学、严谨的预算控制体系，才能使医院坚持以收定支、收支平衡、统筹兼顾，保证重点，才能有利于控制医院的成本，提高公共效益。

　　3、根据医院内控制度的特点，建立有效的内控评价机制，并可考虑引入第三方评价部门。

　　首先要发挥医院内部审计机构在内控中的监督作用，切实落实事前审核，事中复核，事后监督的各项措施和制度。同时要建立有效的医院内部控制评价机制，定期或不定期组织相关人员或机构对医院的内控制度落实情况进行检查和评价，查找问题，采取措施加强整改，促使内控制度随着新医改政策的调整而不断完善和发展。

　　为使评价更加客观、科学，医院可以考虑引入第三方评价机构，以弥补医院自身在体制、机制及业务上的不足。特别是为保证新医改重大资金、项目上的安全性、规范性、有效性，通过第三方机构的评价，有利于提高财务信息质量完全，并促进医院自身的财务监管。

　　四、探索新医改形势下实现医院内控制度有效运行的路径

　　1、以设立及重新定位内部审计委员会职责为突破口，推动内部控制制度的全面启动和有效运行。

　　内部审计部门是医院推动内控制度有效运行的起点，又是关键环节之一。因此，医院首先要重新定位内部审计部门的职责，结合医院有关法规和内控制度的要求，保证审计部门的独立性，人员配备合理性，其次，内部审计部门的职能也要随着医改的推进从查错防弊向管理服务型转变。

　　2、加速医院信息化建设，保障内控制度的安全运行。

　　随着信息化在各大医院的基本普及，医院应将内部控制的设计、运行、评价、报告等环节与信息相关软件的开发相兼容，以保证内控制度在信息化环境下安全、有效的运行，以保证内部控制目标的实现。

　　3、结合医院特点，打造有利于医院内控发展的文化氛围，使内控制度能可持续发展运行。

　　要使医院内控制度持续、有效运行，除了专业部门对此项工作的管理和信息化系统的支撑外，还必须在医院内部形成一个有利于内控制度运行的文化氛围。首先应营造一个良好的学习和创新团队，其次要形成医院一个有效的执行力的文化氛围，最后，要构建医院执行内部控制制度的相应激励机制。通过常规的、非常规的激励手段，推动内控制度动态的、长期有效的、持续的运行下去，以实现医院总体战略的发展目标。