随着医疗行业内部审计实践发展，医院内部控制审计评价体系逐步建立和完善。医院内部控制审计，一般将货币资金管理、采购管理、收支管理、固定资产管理、药品管理、债权债务管理等作为内部控制审计的重点。近年来，随着科技与医学的发展，代表高技术含量和高专业性的医用高值耗材在临床中被大量使用，这直接促进了医疗技术的更快更新和医疗事业的更好发展。由于高值耗材大部分直接进入人体，且价格比较昂贵，采购、使用管理等问题逐渐成为卫生行政主管部门监管的重要领域，同时也成为了医院管理工作的一项重要内容。开展高值耗材使用管理内部控制专项审计，对于摸清医院高值耗材使用管理现状,促进相关制度建设和完善管理，有效控制管理风险，促进廉政建设等有重要意义。

　　一、医院高值耗材的特点

　　高值耗材，顾名思义就是医疗过程中使用的单价高昂、一次性材料。对于高值耗材，医疗行业没有统一定义。笔者所在单位根据管理需要，对高值耗材的定义为：具有治疗和康复功能或植入、介入等一次性的医用耗材，分为两类：A类：单件价值在1000元以上(含1000元);B类：单件价值在1000元以下，300元以上(含300元)，且同规格、月使用量超过三件(含三件)。高值耗材有下列显著特点：

　　1、高值耗材专业性强。高值耗材具备高技术含量、 使用功能争对性强等特性;大部分都直接进入人体，其使用对象多为疑难危重病人;要求使用者对材料特性充分了解，同时要对病症有准确判断。因此高值耗材的合理使用需结合病情需要和产品适用性进行判断，专业性很强。

　　2、高值耗材价格高。随着科技与医学的发展，高技术含量和高专业性的高值耗材越来越多应用于临床;高技术含量和高专业性本身就意味着高价格，有的高值耗材单件价格达数万元甚至更高。另外，高值耗材以进口产品居多，一般价格较贵。而随着在临床中越来越多的应用，高值耗材在医院医用材料支出中所占的比例越来越大，在有些医院的消耗已经占医用材料总体支出的60%以上。高值耗材的使用，一定程度上也影响了病人医疗费用水平。

　　3、高值耗材品种多。医院常用的高值耗材主要分为：心脏介入类、外周血管介入类、人工关节类、人工器官类、消化材料类、眼科材料类、骨科内固定器械、麻醉材料类及其他类。医院医用材料品种多、规格多，十分繁杂。在大型医院，医用材料多达近万品种，而高值耗材占六成之多。高值耗材应用科室多、品种繁杂，给科学管理提出了挑战。

　　二、医院高值耗材使用管理现状和存在的问题

　　(一)医院高值耗材使用管理现状

　　目前多数医院高值耗材管理运行模式与一般医材相比更加依赖临床使用科室。其使用管理一般流程是：临床使用科室定期提交需求计划，该计划中一般包括耗材品名、规格/型号以及相应的数量，有的还包括耗材生产厂家。设备管理部门按照科室要求备货;部分医院或者部分耗材则由厂商直接送至临床科室，厂商再根据科室耗材的使用情况开具发票至设备管理部门补办出入库手续，设备管理等部门的职责主要在于谈判议价、货款报销等方面，耗材的申购、验货、保管、使用则由临床科室直接负责。

　　另外，目前大多数医院尚未实现全面而系统的信息化管理，高值耗材请购、审批、采购、验收、资证管理、使用计费、使用评价、货款支付等并未实现环环相扣的关联控制和全程追溯管理。在会计核算中，高值耗材一般归入医材进行核算，未单独分类;同时绩效考核一般将医材使用情况作为整体考核，未进行种类细分;有些医院甚至未将医材使用情况纳入考核体系。

　　(二)医院高值耗材使用管理存在的问题

　　由于高值耗材的高度专业性，医院高值耗材的使用管理过度依赖于使用科室，高值耗材采购、使用过程中，科室有过多发言权，兼任了多重职务，存在管理风险;加之高值耗材价值较高，甚至存有腐败风险。

　　多数医院尚未实现全面而系统的信息化管理，由于管理手段的制约，高值耗材没有实现全程追溯管理，管理效力不足。高值耗材品种繁多，资证管理难度大，同时供应商也较多，这些实际情况比较复杂，增加了财务风险、医疗安全风险等。而同时，医院会计核算、绩效考核等并未将高值耗材单独分类，这也使得高值耗材管理目标有些流于形式。

　　为加强对高值耗材的监管，卫生部组织了心脏介入类、周围血管介入类、心脏起搏器类等高值耗材的集中招标采购，同时在八省试点高值耗材集中招标采购，并出台相关文件规范高值耗材的使用管理，取得了一定的成效。但高值耗材管理难度大，任务仍然艰巨。

　　三、高值耗材使用管理内部控制审计的要点和方法

　　根据内部控制框架五要素，高值耗材使用管理内部控制审计的内容包括对高值耗材使用管理的控制环境、风险管理、控制活动、信息与沟通以及高值耗材使用管理的监督进行审查和评价。结合内部控制五要素、高值耗材使用管理的特点以及适用的审计方法，可从以下几方面对高值耗材使用管理内部控制进行审计：

　　(一)对高值耗材使用管理制度建设情况进行审计

　　1、制度建立情况的审计。主要是结合卫生行政管理部门关于高值耗材使用管理要求、医院管理目标，收集关于高值耗材请购、审批、采购、付款、收费、绩效评价等制度、规定，评价医院高值耗材使用管理制度是否健全。

　　2、流程设计的审计。通过查阅高值耗材使用管理制度和相关岗位职责，评价高值耗材使用管理流程设计是否严密、合理，相关部门和岗位的职责是否明确。请购与审批、询价与确定供应商、采购合同的订立与审计、采购与验收、采购、验收与相关会计记录、付款审批与付款执行等重点环节是否建立不相容职务相互分离、制约和监督的机制，审批权限是否明确，对重要和技术性较强的采购业务是否建立专家论证、集体讨论决策机制，高值耗材使用评价和绩效考核是否有效结合。

　　3、例外管理的审计。通过资料查阅和访谈等，评价医院是否建立了高值耗材使用管理的例外管理制度(如：紧急采购使用)，是否对例外管理进行了风险评价，是否采取了相应措施有效控制例外管理的风险。

　　(二)对高值医院耗材使用管理执行情况进行审计

　　通过查阅高值耗材使用管理制度和高值耗材请购、审批、采购、验收、领用、使用收费、使用评价、货款支付、绩效考核、会计核算等各流程及管理环节书面资料，结合穿行测试、对相关人员进行访谈、发放调查问卷、进行分析性复核等，对高值耗材使用管理执行情况进行评价。

　　1、请购和审批审计。通过抽样选择，查阅高值耗材请购申请表、审批过程记录等，重点关注请购、审批手续是否齐全，是否执行医院规定程序，对重要和技术性较强的高值耗材请购业务是否建立专家论证、集体讨论决策机制。

　　2、采购执行和合同管理审计。结合观察作业现场、询问相关人员、审阅高值耗材采购档案及合同等对采购过程和合同管理进行审计。审计过程中重点关注采购计划是否经过审批并列入年度预算范围;采购方式的选择是否合理，属于卫生部或者省市集中招标采购目录范围内的耗材是否严格实行政府采购;单位自行采购的，是否采取公开招标、邀请招标、竞争性谈判、询价采购等方式进行;采购程序是否规范，过程记录是否完整;高值耗材的资证是否齐全;供应商的选择是否合理，对供应商的资质与能力是否进行了核实;采购价格是否在充分比质比价的基础上确定;合同条款是否完备;合同内容是否合法;合同的签订是否按审批程序报签等。

　　3、验收、领用及使用收费审计。多数医院对高值耗材实行“零库存”管理，保管环节不是审计重点;另外，一般医院高值耗材验收、领用和使用计费均由使用科室完成。在审计过程中要根据不同类别高值耗材的特点，采用适宜的抽样方法并结合现场观察等对高值耗材的验收、领用及使用收费情况经行审计。重点关注验收是否根据货运单、发票和经过批准的采购合同副本进行;验收是否签署顺序编号的验收报告;是否及时办理了验收入库手续;出库手续是否齐全;是否制定适当措施防止采购人员、质检人员与保管人员串通舞弊;是否存在验收不严造成以次充好等现象;高值耗材出入库情况是否与使用收费之间有一一对应的勾稽关系。

　　4、付款审计。通过对收集的高值耗材的会计核算资料进行查阅，结合分析性复核等方法，确定医院财务部门是否对采购合同、发票、验收证明等相关凭证的真实性、完整性、合法性及合规性进行严格审核;财务部门是否建立应付账款和应付票据的管理制度，定期与供应商核对应付账款、应付票据、预付账款等往来款项;付款是否符合资金结算制度的要求;付款是否在会计人员审核的基础上，经过授权人审批;是否按确定的付款方式付给指定的收款人;核实付款金额和收款人是否正确;有无使用空白支票;已付货款是否在发票上加盖“付讫”戳记等。

　　5、使用合理性审计。由于高值耗材的专业性，对其适用性审计主要依赖利用专家的工作，进行访谈、问卷调查等。审计部门可组织临床专家交叉评价不同类别高值耗材的临床适用性，也可制作高值耗材适用情况调查问卷，在相应临床科室发放，不记名进行调查。通过上述方式，分析评价高值耗材使用的合理性。

　　四、完善高值耗材使用管理内部控制的审计建议

　　(一)制定和完善高值耗材使用管理制度，将高值耗材相关管理控制目标纳入科室绩效考核评价范畴。高值耗材不同于一般医材，应建立独立的管理系统，有明确的管理制度，规范高值耗材请购/审批管理、采购/领用/收费流程、结算流程、追溯管理等，不同流程和环节既相互协作，又互相制约，不相容职务相互分离。同时，结合医院绩效考核相关内容，将上述管理制度对应管理目标的落实情况以适宜方式进行量化评价，以促进高值耗材管理制度和控制目标的落实。

　　(二)加强高值耗材使用关键环节管理。高值耗材使用管理的几个关键环节是：准入控制、品种管理、资证和效期管理、采购价格管理、使用收费和使用合理性评价。由于高值耗材的专业性强，可在医院成立专门的高值耗材管理委员会，由相关职能部门、临床专家、主管领导等组成，对于新增品种从技术可行性、临床需求、管理要求等多方面进行论证，确认新的耗材是否能进入医院。同时，医院要严格品种管理，“有进有出”即引进新品种的同时也要及时剔除淘汰品种。经批复需要采购的高值耗材，凡在政府集中招标采购目录范围内的，执行政府集中招标采购结论;目录范围外的产品应选择适宜方式进行采购，大宗高值耗材采购应采用公开招标的形式进行。高值耗材一般直接进入人体，安全管理是重要环节，加强资证审核并将相关信息录入高值耗材管理系统，同临床应用信息、患者收费情况相关联，加强追溯管理。高值耗材使用合理性，可由医务部门牵头，参照药品处方点评，开展高值耗材应用的点评，促进高值耗材的合理使用。

　　(三)结合医院HRP系统的实施，建立和完善高值耗材信息管理系统，对高值耗材实施全程追溯管理。各医院信息化程度不一，目前大多数医院对于高值耗材的信息化管理程序只具备查询科室领用出库的功能。可结合HRP系统的实施，将高值耗材从品种准入，质证管理、采购流程、应用到患者、收取耗材费用、货款支付等各流程处理过程均纳入信息系统管理并且全部关联;存在逻辑先后顺序的流程一律实行程序自动控制，上一环节没有确认则无法进行到下一流程。争对不同层级的管理权限进行授权，可以查询到高值耗材的准入批复情况、采购管理信息、质证管理信息、领用情况、收费情况、货款支付、使用评价等各类信息;高值耗材使用管理信息系统还能根据需要生成多种统计报表供分析使用。确保每种高值耗材从申请进入医院到应用于患者，甚至最终处置都在信息系统的管控之下，形成完整的高值耗材档案，真正实现全程追溯管理。

　　(四)提升管理人员素质，既要加强流程管控，又要加强对高值耗材的了解、学习。高值耗材相关管理者(特别是设备管理部门人员等)应持有严谨负责的态度，具备各类高值耗材相关知识，熟知产品功能、特点、应用等，与临床医疗专家们加强沟通协调，有效履行管理职责，切实维护医患双方的权益，降低医疗成本，构建和谐医疗关系，提升医院高值耗材使用管理水平。