【摘要】 笔者剖析当前医疗卫生领域内部审计的现状为切入点，面对新医改和医疗市场竞争的新时期，结合实际工作引入参与式内部审计方式参与医院管理，进而提升内审的价值，重新认识新形势下内审的使命，使其成为医院内在的需要。

　　【关键词】 医院内审现状 参与式内部审计 医院管理 应用

　　内部审计聚焦于医院的未来，未雨绸缪;而医院的决策者在进行战略管理时非常需要内部审计部门即时提供立足当下各领域的前瞻性的信息。在当今的企业管理中，已充分显现了内部审计这一职能的价值，然而在医院管理中仅初显萌芽。笔者剖析当前医院内部审计的现状为切入点，面对新医改和医疗市场竞争的的新时期，拟引入参与式内部审计方式参与医院管理，进而提升内审的价值，重新认识新形势下内审的使命，使其成为医院内在的需要。

　　1 当前医疗卫生领域的内审现状

　　目前，二级及以上医院中的内部审计职能已基本体现，从内容上已围绕政策、计划、程序、法律和规定的遵循，信息的可靠性与完整性，保护资本的安全,，资源的节约和有效使用;但就现状而言，内部审计未发挥出应有的支持内部管理的效应，更无法适应现代医院内部控制制度的目标要求。 1.1 内审制度、计划虽完善，但内审工作浮于表面

　　众多的医院开展内部审计工作仅为制度要求或应付上级主管部门的考核要求，只是一种流程和形式，过完整个流程意味着整个内审工作完成，并不注重在实施控制中工作目的、工作步骤、工作环节等具有实质性意义的内容。

　　1.2 内审独立性欠缺，授于内审人员的执法力度低下

　　内审独立性主要体现在工作上的独立，虽然目前大多医院内审部门的领导关系不尽一致，有的归财务，有的归院办，有的归纪检，但不能否认内审工作上的独立性，失去独立性，内审工作无法开展。内审部门所处在一个很尴尬的位置，领导有需要的时候是绝对支持，没有需要的时候，就是放任不管。内审部门在医院未处于较高的权威位置，不可有有效地行使权，不独立于被审计部门和被审计事项，进而不利于内审的客观性，也因此其执法力度低下。

　　1.3 参与度不够，对内审“参与”存在偏见

　　内审没有向医院管理的各个领域参与，这种“参与”并非内审要参与如“医院预决算编制、参与制定战略规划、分析大型固定资产的利用率、信息项目投入的前期论证、帮助各临床、医技、医辅科、职能部门做更专业更实用的规章制度、工作流程等等，而是对这些日常管理事项进行审查、评价，并提出自己的意见和建议。在当前医院内审实务操作中，对内审“参与”存在偏见性，认为内审部门就是一个没事找茬的部门、内审人员是一群没事找茬的人，部门间不理解阻碍了内审人员的参与度。

　　1.4内审人员素质不高

　　医院内部审计人员一般都由医院财会人员兼任或财务队伍分离人员担任，这部分人员在审计工作中往往会用长期形成的财务管理中的思维定势片面地去思考被审计科室(部门)的问题，加之部分在审计专业知识技能方面能力不够，有些审计事项或形成的结论又不足以以理服人，从而引发或加剧“审”与“被审”两者之间的矛盾。内审工作人员的素质会对整个内部审计工作的结果产生直接的重要影响。因此，当前医院迫在眉睫的是提内审人员素质，不断更新审计人员整体知识结构、提高综合素质， 做好审计人员的培训。只有审计人员综合素质提高了，审计质量才能得到保证。

　　2 拟引入参与式内部审计

　　基于当前医院内部审计工作的现状，笔者认为引入参与式内部审计势在必行，利于全院上下对内部工作的支持与理解，利于内审人员提高自身的信心与热情，进而利于医院内部管理得到质的飞跃。

　　2.1 参与式内部审计定义

　　参与式内部审计是医院在推动内部审计业务前的同时，使医院员工在思想上、情绪上、感情上，对审计业务或项目的决定与处理都有亲身切入的察知与感受，而产生对医院的认同感、依附感、责任感及自尊、自重、自荣的心理，因而愿意贡献才能与力量，成功的达成医院战略的目标。

　　2.2 参与式内部审计实施的环境

　　2.2.1医院的分管院长及内审主管人员需具有对参与内审内涵的认识，以及实践力行的决心与诚意。参与式内审非独一无二的管理技术，而是管理锦囊中的工具之一。故，医院的决策层理应先查知所属员工素质、工作知能的高低，才可决定是否实施此种管理制度。属机密性质事情，不可实施参与审计。

　　2.2.2参与式审计必须要有充分时间，给予员工参与讨论与决定。参与议题之事，应以与员工、科室有直接利害关系，或为其所关心者为限，否则无需由员工参与讨论及共同决定。如属于太专业化情事或问题，宜交由专业人员处理。

　　2.2.3参与式须有有效的沟通机制，对所议之事对事不对人，同时站在对方立场换位思考并交换各自意见，使参与者具有安全感、消除歧见以获致协议，增进团队的和谐与合作关系。

　　2.2.4参与式审计同样要遵循成本效益原则。如与预期成效比较结果得不偿失时，则不宜实行。

　　2.3 有了内审优越的环境外，内审人员自身综合素质提升更为重要。首先，内审要有过硬的业务能力，严谨的工作作风，要能处理复杂的审计业务;其次，内审人员应不断“充电”，不断更新知识，了解审计前沿最新动态，掌握现代计算机及网络技术，以适应现代内审的需要。

　　3 实务中的应用

　　笔者认为，参与式审计较适合中小型规模的医院，如二级医院或社区卫生服务中心，因此，笔者所在医院以此方式开展内部审计。近二年来，医院在内审方面取得了一定成效。

　　3.1笔者所在医院内审组织概况

　　笔者所在医院是一所二级乙等公益性、综合性医院，依据《中华人民共和国审计法》、《审计署关于内部审计工作的规定》及卫生部在2008年8月16日发布第51号部令《卫生系统内部审计工作规定》，结合所在区县卫生系统的具体情况，率先在其在辖区内成立了审计部门，配备了专职内审员，完善内部监督制约机制，使内审工作制度化、标准化、长效化、常态化。目前，审计专职员受上级主管内审部门和医院法人直接领导，院部考虑到专职内审员由原会计人员转岗，其深入卫生医疗各领域的知识较为局限，按成本效益原则，在开展项目或跟踪审计时，在各部门抽取业务能力强，工作作风严谨的人员组成内审小组，取长补短，化不利因素为有利因素，实现真正意义的内审独立性。

　　年初，内审专员拟提审计人员名单(如：来自财务、后勤、涉及科室等)，递交院长办公会讨论决定，待院部讨论决定后以红头文件形式下发年度审计计划、目标、实施方案等。以下，笔者介绍已列入医院常规审计项目及特定期间的审计项目。

　　3.2财务收支预、决算审计

　　来自各部门的内审人员此时需独立于自己的部门，在内审专员的领导和主持下完成内审工作。在财务预、决算审计中，内部小组对医院年初经职代会通过的预算、决算情况，对照法定财务报表、总账、收入支出明细账、银行账、库存物资、往来账等账务进行稽核，在对各类账务进行全面检查的基础上，抽查年初、年中或有代表性月份的会计凭证。审计小组在审计中发现的问题，及时与财务科交换意见，并向院领导提出整改建议。医院的收入来源主要有医疗服务收入、财政补助收入、其他收入等，支出数额较大、项目繁杂，往来账客户较多，财务收支须切实从内部会计制度入手，方能加强财务监督和管理。也因此，我院将财务收支预、决算审计作为内审的常规审计项目之一(年度审计)。

　　3.2药品库存管理审计

　　药品采购年度资金额，在资产中所占的比重较大，为此，审计小组分别对季度涵盖月份的应付账款/月药品收支/月药品实库存等进行了详细的审核。首先核对西药库、门诊西药房、住院西药房、中药库、门诊中药房的会计报表;其次，对药品的采购入库、各药房售出药品以及退药、调价、报损等各环节进行检查;最后，依据《医院会计制度》设置的“库存物资”下二级科目“药品”及其下级科目明细账“西药库”、“门诊西药房”、“住院西药房”、“中药库”、“门诊中药房”与药剂科各药库、药房月底的库存数进行核对。在201X年X季度审计中发现了以下问题： (1)应付账款当月形成额较大，药库管理员月末库存盘点账实不符引起药品采购计划量欠合理所致; (2)月药品收支不配比，月末药品盘点日不固定，导致产生收入的时间段与所对应的支出(药品出库数)的时间段不一致; (3)按院部与供应商约定期限付款，各月所支付的药品款项因此而增加，进而导致了医院资金积压; (4)月药品实库存量较大，导致存储费用和管理费用的增加。通过本院内部审计人员的努力，及时并准确地反映了药品库存管理现状，并针对存在问题提出了良好的建议，同时，院部借此设立了药品安全库存量、药品周转率(天)、药品断货率等长效指标，并将药品库存管理纳入每年内审项目之一(季度审计)。

　　3.3检验科试剂使用量是否合理审计

　　审计小组对医技科室(检验科)201X年上半年“卫生耗材—生化试剂”的进、销、存情况进行专项审计，审计方法采用抽样审计，重点抽取专用于检验X项目的两种试剂(以下称A、B二试剂)。日常物品采购均由医院采购管理科进行采购、物品的出入库均由后勤保障科下设行政仓库负责执行，因“生化试剂”作为特殊检验耗材，其存放条件有严格的限制，在其购入时直接由检验科验收并领用，存放于检验科冰箱内，即在入库的同时办理出库，所以，“生化试剂”实行零库存耗材管理。审计结果，(1)A、B试剂采购流程较为规范、库存量也较为合理; (2)试剂理论使用人次、HIS信息采集试剂的实际使用人次及试剂所使用设备的计数三者对比，存在一定的偏差率，即实际使用人次略少于试剂理论使用人次。为此，内审人员将此情况及时汇报分管领导及同时与其科主任沟通，并由内审专员召集相关部门人员召开专题会议，开展民主讨论究其偏差原因，最后，确认产生偏差率的原因如下：⑴做质控前需先校准机器，在这期间会清耗掉一部分试剂;⑵在操作过程中，每次采样时试管壁可能带走少量试剂;⑶原装试剂在未开封前就存在少量的差异，这与不同的厂家及批次有关;⑷有部分病人可能会先付费，过段时间再来化验，也会造成人次的差异。此类内审项目可作为特定期间的审计项目。

　　3.4其他项目审计：收费处现金收付(退费)与备用金管理审计、采购管理科材料采购审计、物资管理部门出入库管理情况审计、后勤管理部门外包业务(食堂外包、物业外包等)、医院就医流程的合理性审计、内部控制的有效性审计、医药价格审计、计算机审计、科室管理审计、绩效审计等等等。随着外部环境及医院自身的变化，内部审计的内容也应不断创新。

　　4 结论

　　4.1内部审计在医院的准确定位

　　内部审计是医院内部控制管理的重要手段。它在加强组织内部控制、提高医院效益、实现医院的共同目标等方面，具有外部审计不可替代的作用。面对新医改和医疗市场竞争日趋激烈的趋势，作为审计体系的一个重要组成部分，内部审计必须准确定位，才能起到“免疫系统”作用，加强“疾病预防”，将审计关口前移，以达到高效的境界。

　　4.2创造良好的内部审计环境

　　内部审计要取得一定的成果，离不开良好审计环境。医院领导对内部审计工作的重视及直接指导，是审计工作顺利实施的保证。医院在审计力量的配备上、在分配责任的授权上、在加强内部控制的力度上、在人事政策的激励上确保内审人员具有胜任能力和正直品行，医院决策层要有加强自律的决心和力度。医院唯有具备这种战略目光方能潜移默化影响着医院的文化，影响着各临床、医技、辅助科室、后勤管理科及行政职能部门对审计工作的配合和理解，进而提升医院内部审计的发展水平，监管力度不断加大的同时，部门满意度也不断上升。

　　4.2 “有为”才“有位”

　　近年来，内审已作为医院管理部门中的一员，医院决策层逐步为内审部门、内部人员创造良好的审计氛围，内审人员不断在“充电”提升自身综合素质(如：职业敏感性、职业洞察力、高度的综合分析判断能力、较强的谈话沟通交流能力)，才能充分发挥内审一职能作用，才能不断扩大影响，提高在管理过程中“地位”，即“有为”才“有位”。

　　综上所述，笔者认为在当前形势下，在医院内部推行实施参与式内部审计，不仅可节约人力、物力成本，同时凭借内审人员专业的技术和方法，通过事前、事中和事后的审计,督促医院各科室(部门)遵守国家财经法规及规章制度，及时发现内部控制方面的问题，提出意见和建议、积极为院部领导和有关部门当好参谋。同时，内审人员要有前瞻性的理念探索医院内部审计之路，在医疗卫生审计事业中展示一个闪光的侧影，树立医疗卫生事业管理的良好形象。