2015-11-25 14:12:39
【摘要】:医疗机构在社会主义市场经济条件下生存,依法签约,履约的合同行为已成为医院发展的必然趋势,医疗卫生机构在经营运行中涉及合同管理的内容越来越多,而且更加复杂,依法实施医院合同管理意义重大。本文从审计视角,阐述了审计人员如何发现合同中存在的风险,减少风险危害,降低风险损失,进而提高医疗卫生机构经营运行能力,增强抵御风险能力,提升医院经营管理的“免疫功能”。
合同是平等主体的自然人、法人和其他组织之间设立、变更、终止民事权利义务关系的协议,受《中华人民共和国合同法》(以下简称《合同法》)以及其他有关法律、法规的制约和规范。医疗卫生机构合同管理是指医疗卫生机构在签订和履行合同中所进行的计划、组织、指导、监督、协调等管理活动。
社会主义市场经济条件下,医院具有独立的法人地位,是具有完全行为能力和责任能力的法人机构,能够独立从事法律行为,承担法律责任。医院的医疗服务和经济业务活动主要是通过合同的形式实现的,例如医院基本建设、大型设备购置、劳务派遣、信息网络外包、科研项目的开发与合作、药品招投标、卫生材料采购、后勤社会化服务、医疗责任保险等都是通过签订合同来履行的。
近几年来,北京地区医疗卫生机构的合同管理问题愈加突出,对医疗卫生机构管理的影响也愈来愈大,合同风险也愈来愈明显,作为契约形式的合同,产生风险的原因是多方面的。在合同的日常管理中医院应具备识别合同风险、规避合同风险的能力,将风险减少到最低程度,从而提高医院经营的“免疫能力”。本文作者长期从事医疗卫生系统内部审计工作,现结合多年的审计工作实际,就医院合同风险的审计方法和防范问题做以下阐述。
一、医疗机构合同的种类及存在的问题
合同管理贯穿于医疗卫生机构管理的各个方面,医院的合同种类繁多。审计认为,医院存在高风险的合同主要有:
(一)医疗服务合同
此类合同被明确为医院与患者之间的服务与被服务的法律关系,但在实际履行中缺少符合合同法律关系的基本要素,主要表现为:医疗服务标的难以明确,医疗服务的损害特性难以估计,因而合同履行风险难以避免。
(二)经济合作合同
此类合同包括:买卖合同、融资租赁合同、承包合同、联合办医合同等。审计中发现,此类合同在签订时往往存在政策不明确、当事人双方试图规避法律、合同主体不合格等问题,由此而带来的毁约、弃约频率上升,合同履行风险比较突出。
(三)劳动和聘用合同
目前医疗机构的劳动和聘用合同主要有:全员聘用合同制方式下的医院与劳动者之间的劳动合同和聘用合同,劳务派遣方式下的劳动力外包合同等。此类合同涉及到劳动者的基本权益,政策性强,人事和劳动争议经常发生,存在潜在的劳务赔偿损失,合同风险难以控制。
(四)医疗责任保险合同
此类同主要是医院与保险机构的赔偿约定,也包括发生医疗事故或者医疗过错时,医院向受害人承担的赔偿责任。
(五)工程承发包合同
有大型建设任务的医疗机构涉及建设工程承发包合同。此类合同在实施过程中涉及政策性更强,一般均实行工程量清单法签订承发包合同。审计人员在签订合同之前必须了解合同风险。
(六)物业服务合同
现在规模以上的医疗机构后勤服务基本实行物业管理发包,签订此类合同时审计人员需掌握发包项目的标的内容,责任的划分等。如果不慎,则会掉入跳跃陷阱。
二、合同风险的特点及审计方法
合同风险具有潜藏性、决策倾向性、履行中的随意性等特点,合同风险的审计,要求列出所有与合同相关的关键控制点、风险来源、产生的条件。从以上讲到的几类合同看,风险审计的方法一般包括:
(一)使用问卷调查法。此法即向被调查对象发放问卷、与当事人面谈、召开专题讨论会议等。而实际工作中一般多采取调查问卷法。在审计实践中,合同审计调查问卷可以从以下几个方面进行:一是了解合同立项情况以及管理部门的机构设置及人员配备情况,二是了解岗位职责的制订及履行情况,三是查看合同管理流程情况,四是检查合同管理基础工作,如相关合同管理制度、合同管理台帐、合同档案管理是否建立健全等。
(二)绘制趋势分析图法:此种方法主要是将单位所有合同从项目决策的形成到立项签订、招投标、委托授权、资源配置许可(大型设备须经过上级主管部门批准) 、合同履行程序、合同终止(解除) 及售后服务全过程,绘制成趋势分析图,以确定合同管理的各个重要环节是否存在不规范、不透明等问题,从而发现合同存在的风险,进而进行风险分析,对发现的风险提出防范措施。采取此种方法易于发现关键控制点的风险因素。
(三)编制测试表法。主要是将合同的各关键控制环节,通过编制测试表的形式进行测试,以查找合同管理的风险点和控制缺陷,分析其潜在的影响和重要程度,提出规避和防范风险的措施。从审计实践看,测试表大体上可以设计以下几种:一是市场准入控制测试表,主要测试合同签订双方队伍资质、市场准入情况、外部队伍考核情况和转包、分包情况。二是招投标和授权批准控制测试表,主要测试经济业务是否按规定进行投标、投标过程是否规范、招投标收入是否纳入财务统一管理、合同签订程序是否到位、甲方代理人是否持有委托授权书。三是合同条款内容及履行情况测试,主要测试合同的标的、数量、质量、价格及酬金标准、履行期限、地点、方式、违约金和赔偿金是否明确具体,履行情况如何,付款凭证的数据是否与商品验收单、发货票、合同履行结算单相一致。
(四)现场观察法。审计组深入合同相关方现场,了解合同双方的资质、资信情况,观察工艺流程,获得第一手资料。此种方法客观性较强,是提高审计质量的有效途径。
(五)历史分析法。审计组审查与合同相关的财务、统计和机构管理历史资料,如车辆索赔案件可通过检查事故车辆索赔记录及其他风险信息,确定已投保车辆发生的修理费是否记入成本等。
(六)环境分析法。主要是对相关方社会环境变化趋势,可能变更的法律、法规等进行深入分析,查找风险因素和潜在的影响。
二、合同风险的种类
(一)根据风险源的不同,医院在合同管理过程中的风险可以归纳为:
1. 来自医院外部的风险___环境风险。主要表现在医院的经营活动受国家法律环境、政治环境和社会自然环境的影响,对合同的履行所产生的风险,如政府强制性要求医院与保险公司签订的医疗责任保险合同。
2. 医院内部管理风险___流程风险。流程风险主要包括决策风险、过程风险、技术风险、非技术风险、财务风险等。主要体现在以下几方面:医院在签订招(投)标合同时会面临诸如技术风险和财务风险;在合同项目实施过程中,还会存在诸如资金、医疗服务的质量和进度等技术风险和非技术风险,以及合同一方违约的信用风险等。
(二)根据风险发生频率和损害性的不同,医院在合同管理过程中的风险可以归纳为:
(1)高频率、高损害风险,如医院外包的污水处理服务合同。(2)高频率、低损害风险,如医院医疗垃圾处理合同。(3)低频率、低损害风险,如医院外包的保安、保洁等物业服务合同。(4) 低频率、高损害风险,如基本建设及大型设备购置合同,此类合同虽然发生的频率较低,但是一旦发生则给医院带来的损失较大。
三、合同管理中的风险表现形式
环境风险和流程风险,在医院实施合同管理的过程中可能会以各种形式表现出来,主要体现为:客户风险、决策风险、过程风险等,医院必须正确认识这些风险,并尽可能避免和降低风险。
(一)客户风险:客户风险是由于客户原因造成的风险,如客户不配合而使合同执行结果潜藏着风险,以及客户不履行支付行为而形成的违约信用风险。
(二)决策风险:在合同项目决策时很容易产生风险,主要表现在产品、技术风险、方案风险和供应商风险。
(三)过程风险:过程风险是指在合同执行过程中发生的风险,主要是有关质量、资金、进度等方面的原因引起的,表现为质量风险、资金风险、进度风险和运输风险。
四、防范或规避合同风险的对策
(一)建立健全合同风险管理机制
建立风险管理机制是及时识别、降低和化解风险的有效手段。主要是优化业务流程、 建立风险管理制度和风险监控机制等。
1. 优化合同管理业务流程。医院应根据具体情况,综合分析合同管理关键控制点的风险要素,并依据风险管理的原则,建立相应的控制制度,不断改进、优化业务流程,实现高质量、高效率、低成本、低风险的目标。
尽管医院合同种类繁多,标的不同、金额各异,但其关键控制点不外乎以下几个方面:一是合同管理制度的制订及落实情况;二是委托授权、市场准入、招投标程序等情况;三是合同标的审查;四是合同条款内容的真实性和准确性;五是合同履行的全面性和责任追究情况;六是合同管理基础工作情况。
2. 建立健全风险管理制度。针对上述关键控制点,应在客户资信评估、合同评审、合同审计、合同项目负责制和合同过程控制等方面建立相关的风险管理制度,以实现在保证质量,提高风险管理时效的前提下,不断降低医院经营成本,满足双方的需求。
3. 完善风险管理机制。建立供方档案库:如对方的信用等级、产品质量认证,认证可结合质量管理体系对合格供方选择评审的要求,建立供方档案库,对各个分包方或供方的履约情况进行详细记录,根据供方档案库中该供方的资信状况和以往的履约记录,提出该供方履约能力评估意见,供项目负责人和决策层等管理人员参考。
4.建立健全监督机构:借助于监督机构,对合同执行过程进行风险分析和跟踪,并提出防范措施,是医院有效控制风险的必要手段。通过监督机构实施全过程的监督,即对风险的管理,不能只停留在合同履行完毕后对项目的总结评估上,更重要的是要做到事前防范和化解风险。如实施合同签约前审计等。合同履行监督可分为定期的阶段性评估和终验后的总结评估(后评估),它们应贯穿于合同执行的全过程。
5.实行责任追究制:决策失误是造成重大经济损失的最重要的根源,针对当前医院管理中存在的决策随意、药品费用居高不下、资金管理粗放、医疗服务质量水平低等突出问题,应建立决策责任追究制度,以促进管理者树立牢固的风险意识和偿债意识。
6. 投保商业保险分散医院经营风险:为转移医院在经营活动中的风险,应考虑对决策行为、医疗服务活动以及经营资产等方面存在的风险给予保险。
(二)合同风险的化解
1. 对损失大、概率大的合同风险,如医院基本建设合同要害部位质量风险,要加大工程监理和验收力度,将风险降低到最小程度。
2. 对损失小、概率大的风险,如对医用卫生材料的招投标管理,如果不进行招投标,可能损失额不大,但损失的概率很大,可采取年初一次招投标的方法来降低风险量。
3. 对损失大、概率小的风险,如医疗责任赔偿案件可投保商业保险以转移或降低风险;若属于施工类合同,可在施工合同中将施工者的安全责任在合同条款中加以明确,将安全责任转移。
4. 对损失小、概率小的风险,如合同结算凭证没有附相关的验收资料,可以督促相关单位采取积极措施加以控制。
医院合同管理活动中充满了风险,只有积极的风险监控措施才是化解、缓解风险,并规避或减少风险损失的有效途径。因此,医院只有提高风险防范意识,以科学的态度和方法开展风险管理活动,才能最大限度地提高抵御风险的能力,降低风险的损害程度,从而保障医院健康发展,进而提高医院经营发展过程中“免疫能力”。
【参考文献】
《中华人民共和国合同法》
“注重合同管理 维护财产权益”,王凯戎,《中国医院》杂志2006年第1期
《医疗事故处理条例》.(中华人民共和国国务院令 第351号 )
北京市卫生局·《北京市创建人民满意医院评价标准》