上海市嘉定区迎园医院、 上海市嘉定区卫生局

　　【摘 要】新“医改”着力推进基层医疗卫生单位综合改革，基层医疗卫生单位在改革中取得了初步的成效。2009年10月1日起，基层医疗卫生单位全面实施绩效工资，基层医疗卫生单位职工待遇得到一定程度的保障，基层医疗卫生单位的公益性明显增强。本文提出基层医疗卫生单位实施绩效工资过程中存在难点和解决的方法，从而扩大新“医改”的成效，促进基层医疗卫生事业全面健康发展。

　　人社部、财政部、卫生部“关于公共卫生与基层医疗卫生事业单位实施绩效工资的指导意见”要求，公共卫生与基层医疗卫生事业单位(以下简称基层医疗卫生单位)正式工作人员，自2009年10月1日起,实施绩效工资。基层医疗卫生单位新“医改”必须遵循公益性质和社会效益原则，坚持以病人为中心;优化服务流程，规范用药、检查和医疗服务行为;实行以服务质量及岗位工作量为主的综合绩效考核和岗位绩效工资制度，有效调动医务人员的积极性，促进了医疗卫生事业均衡发展。但基层医疗卫生单位在实施绩效工资过程中存在不少难点。为此，对基层卫生单位实施有效绩效工资改革举措，促进基层卫生单位认真履行基本医疗和公共卫生服务职能，规范服务行为，转变服务模式，提高服务质量和效率。促进基层卫生事业全面健康发展。

　　一、基层医疗卫生单位实施绩效工资改革的难点

　　1、绩效考核组织体系不健全

　　基层医疗卫生单位绩效工资管理制度应该建立在基层医疗卫生机构绩效管理考核的基础之上。在目前以工作量加收支结余一定比例提成作为奖金综合考核模式下，院长对医院收入、成本、费用支出等预算执行情况负责，各职能科室主任对本科室发生的收支负责;现有的情况是，院长只注重基层医疗卫生机构的收入，忽略各项成本费用的开支，甚至成本费用超支没能重视。加上基层医疗卫生机构绩效考核没有形成严密组织体系，各科室发生的成本费用没有科学合理地归并，不能细化到科室及个人，使绩效工资与绩效考核产生偏差，导致职工的绩效与取得的相应报酬不能配比，职工的绩效工资难以更好地实现。

　　2、绩效工资调控力度小，没有充分调动医务人员的积极性

　　工资比例结构不合理。按国家有关基层医疗卫生单位绩效工资政策，基层医疗卫生单位的基础性绩效工资和激励性绩效工资的比例为6-7：4-3，即绩效考核的调控力度在30%--40%，月收入相差不过在500左右。这种收入差别对医务人员没有足够的激励作用，导致干好干坏差不多的现象。工资总额偏低，在测算绩效工资的基础时，以2009年-2010年的工资收入为基数，没有考虑近年来的收入增长情况与物价上涨的因素，医务人员的收入总体水平偏低。实施了绩效工资后，取消了值班、加班等补贴，这些原来在工资收入外的劳务性补贴被一并纳入激励性绩效工资中，从而难以有效激励医务人员更好地完成工作任务。

　　医务人员面对快速推进的新“医改”进程，没能很快地转变工作理念、调整思维方式。当“以药养医”被破除时，基层医疗卫生单位的收入分配制度也随之产生变化，按绩效工资制度，医务人员之间的工资很难拉开差距，如果基层医疗卫生单位自行强行拉开差距，医务人员的意见将会明显增，内部矛盾加剧，不利于基层医疗卫生单位工作的开展。

　　3、基层医疗卫生单位各部门人员的绩效考核没有统一标准

　　基层医疗卫生单位临床医生的工作，是以技术劳务付出为主，他们的绩效是通过诊疗过程实现的，临床医生诊疗过程中的付出是一种知识能力、学识、精力的释放。只有临床医生的诊断治疗才可能有其他医护人员的付出;医技科室人员在给病人检查治疗中，所付出的技术劳务与临床医生所付出的是不同的;护士的工作是为病人提供护理技术服务，护理工作的风险、护理工作量相对于临床医生也是不一样;行政后勤人员为临床一线服务，他们的工作较临床、医技、护理人员的工作风险小些，但不能说是不重要。因此，要找到一个绩效考核的平衡点是一个难点。

　　4、基层医疗卫生单位绩效考核没有统一的量化指标

　　目前基层医疗卫生单位的绩效考核指标体系没有固定模式，各单位根据各自发展的需要的侧重点的不同，制定本院的绩效考核内容。同时绩效工资往往包含地区差异及机构差异的地区津贴与岗位津贴，难以全部体现公平性。可能出现同一级别职工在不同基层医疗卫生单位所得到的绩效工资不相同。使得医院的工作人员流动性增大。

　　5、基层医疗卫生单位的管理体制会产生“奖勤罚懒”的负面激励效果

　　现行管理体制模式是，基层医疗卫生单位全面实行“收支两条线”管理，基层医疗卫生单位的业务收入必须全部上交本级财政，而开展医疗服务所需的业务经费完全由本级财政下拨，这种管理体制虽然可以切断收入与支出的利益链条，但会使医务人员产生负面差觉，收入要上交，支出有人出资，干好干坏一个样的局面。难以调动广大医务人员的积极性。

　　二、基层医疗卫生单位绩效工资改革的方法

　　1、基层医疗卫生单位实施绩效工资，要处理好国家家投入与基层医疗卫生单位经费自营二者之间的关系

　　虽然目前国家加大了对基层卫生机构的投入，并对基层医疗卫生单位的基础设施建设、人员经费、运行经费作出了相应的补偿。由于基层医疗卫生单位在医改过程中需要大规模投入，而基层医疗卫生单位维持自身的运转，依然面临巨大资金来源。因此，需要对基层医疗卫生单位服务模式、绩效考核等内在的运行机制进行改革探索，才能使基层卫生单位在新“医改”的竞争中处于不败之地。

　　2、建立严密的绩效的考核管理组织体系

　　绩效工资改革是深化医疗人事制度改革的重要环节，必须做到公开、公平、公正的科学衡量。科学、完善的绩效管理和考核是基层医疗卫生单位持续健康发展的前提和保障。绩效考核要向一线医生和重点岗位的医生倾斜。基层医疗卫生单位要成立一个有各部门人员组成的绩效考核管理领导小组，行使各自职责和权利，形成绩效考核的组织体系，明确基层医疗卫生单位绩效管理的实质，制定绩效考核指标，完善绩效工资考核的改革方案。

　　3、实行行之有效的考核方法

　　从财务指标、病人满意度指标、内部服务效率和服务质量等方面，分临床、医技、行政管理等大类，进行合理的量化指标考核，要向业务贡献大、技术含量高，以及风险程度高的关键岗位倾斜，多劳多得，优劳优得。医疗服务，主要考核服务数量、服务质量、服务行为、医德医风、医疗费用、规范用药和药品零差率执行情况等。公共卫生服务，主要考核国家基本公共卫生和重大公共卫生服务项目实施情况，应急处理，卫生监督与预防宣传力度等。要通过绩效工资改革，真正使干事的医务人员不伤心，使实干的医务人员不灰心，使有能力的医务人员更有信心。为单位整体发展创造良好的氛围。

　　4、着力解决绩效工资调控问题

　　转变观念，调整思维方式。要让医务人员尽早明白，随着基层医疗卫生单位实施绩效工资制度，必将带来收入分配制度的改革和绩效考核方法的调整。职工应快适应改革、调整思维方式，从重医轻防向医防并重转变。要让基层医疗卫生单位从业务收入为主向业务数量、业务质量和群众满意为主的方向转变，从坐等病人上门向门诊服务、上门服务、跟踪服务，定时定点服务相结合的综合服务模式转变。大力推行绩效考核新办法，规范目标任务和收入分配制度。引导医务人员形成一种“出勤、出力、出效益”的工作氛围，让广大医务人员明确新“医改”形势下所承担的工作任务及绩效考核方法。从而使全体医务人员积极、有效地履行各自的工作职责，更好地为人民群众服务。

　　5、实行绩效工资等级制度

　　根据基层医疗卫生单位整体发展战略与综合目标考核内容来设定职工的激励目标与绩效考核的侧重点，并将绩效考核的内容分解为不同的绩效评定项目与评定指标，从而选择核心绩效指标，由绩效考核领导小组对每位职工绩效进行评价，得出每位职工相应的绩效评定等级，再将绩效等级变为相应的绩效工资等级。医院绩效工资改革要稳中求新，改革着力点要符合医院自身特点。

　　基层医疗卫生单位绩效工资改革不是在原有薪酬制度上的简单变革，而是新“医改”方案的具体实施，如何完成新“医改”目标与基层医疗卫生单位经营方向相一致，在一定程度上要通过绩效工资改革来完成。基层医疗卫生单位的绩效工资改革要分步逐步完成，不能急于求成，改革的最终目的是调动职工积极性。要兼顾平衡、注重效率，既要完成上级部门下达的任务，又要结合基层医疗卫生单位的具体情况，找准基层医疗卫生单位发展的特色与方向，制定具有基层医疗卫生单位特色的绩效工资等级制度，走出适合基层医疗卫生单位的绩效工资改革道路。

　　【参考文献】

　　1、 中国卫生经济，2010.29.李静，科学运用成本核算，提高医院决策效果
　　2、 中国卫生经济，2010.29.李准涌，适应发展需要,构建一体化医院经济管理体系
　　3、 卫生经济研究。2011.12.黄刚,基层卫生综合改革后续问题及其对策