上海市嘉定区迎园医院

　　【摘要】：随着基层医疗卫生机构财务制度的实施，基层医疗卫生机构在预算、收支、资产、负债等财务管理要求上发生了一系列新的变化。文章围绕适应新制度变化，促进基层医疗卫生机构财务管理精细化提出了五项主要建议：全面预算管理、加强日常监管与控制、合理配置资源、加强资产管理、开展财务分析与评价。

　　为适应社会主义市场经济和医疗卫生事业发展的需要，加强基层医疗卫生机的财务管理和监督，规范基层医疗卫生机构财务行为，提高资金使用效益，国家财政部、卫生部共同制定了《基层医疗卫生机构财务制度》，自2011年7月起在全国范围内开始执行。新财务制度立足国家深化医药卫生体制改革需要，充分结合了基层医疗卫生机构特点，以公益性为出发点，指导基层医疗卫生机构找准定位，良性健康发展。

　　在原财务制度下，基层医疗卫生机构与各级各类独立核算的公立医院并未作严格区分，两者适用同一种财务制度。此次新财务制度将基层医疗卫生机构独立开来，并将其定义为：政府举办的独立核算的城市社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院等。同时，对其严格界定服务功能，强调公益性质。这就如同为基层医疗卫生机构戴上了“紧箍咒”，促使其不断加深探索，在追求社会效益第一的前提下，加强自身经营管理，医院财务管理在整体经营管理中的作用由此日益突出。因此，根据新形势，逐步完善财务管理制度，切实提高财务管理水平变得尤为重要。

　　一、 财务制度的新变化

　　新制度围绕深化医改的总目标，制定出适应基层医疗卫生机构功能定位的具体细则，主要有以下几个方面：

　　(一)预算管理

　　新制度规定，基层医疗卫生机构所有收支全部纳入预算管理。对基层医疗卫生机构实行“核定任务、核定收支、绩效考核补助、超支不补、结余按规定使用”的预算管理办法。通俗点来讲，基层医疗卫生机构编制的预算，它不仅包括财政补助的收入与支出，还应包括自身业务活动的收入和支出，全部都要纳入预算。同时，预算一经财政部门和主管部门核定后，基层医疗卫生机构必须严格按照预算执行。财政部门将对执行情况进行考核，考核结果作为财政补助预算安排和结算的重要依据。除特殊原因外，对超支部分财政和主管部门不再追加补助。除财政补助收支结转(余)等限定用途的资金按规定使用外，业务收支结余按规定进行分配。

　　新制度强调了预算约束力，突出了绩效考核的重要性，对基层医疗卫生机构积极主动落实医改新政，厉行节约、勤俭办事，提升医疗服务水平，激发内在动力和活力，具有重要作用。

　　(二)收支管理

　　在实施国家基本药物制度的大背景下，国家出台了一系列改革配套措施，其核心就是要使基层医疗卫生机构专注于提供公共卫生服务和基本医疗服务，破除“以药养医”、“以药补医”模式，不以营利为目的。于是这次财务制度弱化了药品这一块，不再单独设置药品收入科目;同时细化了财政补助收入，内容包括：基本建设补助收入、设备购置补助收入、人员经费补助收入、公共卫生服务补助收入。支出方面，一是因为基层医疗卫生机构相较公立医院业务比较简单，二是出于对基层医疗卫生机构功能定位的考虑，主要变化是：新制度对成本核算未作强制性要求;在医疗卫生支出下分设了医疗支出和公共卫生支出;管理费用科目取消;药品支出也不再作为一级会计科目列示，但对采购环节作出了强制性规定。

　　(三)财务防控

　　新制度加强了几个重点环节的管控，如重申了基层医疗卫生机构公益性特质，严格禁止其对外投资;不得借入偿还期在1年以上的长期借款;提取的医疗风险基金不得超过当年医疗收入的1%;只能在绩效考核合格后，并且有业务收支结余的情况下才能提取奖励基金等等。新制度还明确了财务动态监督机制，对经济事项的事前、事中、事后监督。制度上的层层防控，有利进一步提升基层医疗卫生机构财务管理水平和资金使用效益。

　　(四)其他

　　总则中明确了“统一领导、集中管理”的财务管理体制，使财务管理更趋规范化、制度化;固定资产标准提高，管理相对简化，不计提折旧;在建工程需要按国家有关规定单独核算，同时要将其基建账相关数据并入会计“大账”，以保证基本建设财务信息的真实性和准确性。

　　二、 如何促使财务管理精细化

　　新制度为基层医疗卫生机构财务工作带来了一些新变化，也对基层医疗卫生机构的财务管理体制提出了新挑战。面对制度实施过程中产生的新问题，暴露出的薄弱环节，各个基层医疗卫生机构需要不断学习和改进，笔者尝试提出从以下几个方面来分析，促进财务管理精细化运作：

　　(一) 全面预算管理，强化预算执行力

　　加强预算管理对基层医疗卫生机构来说尤为重要，应贯穿于整个经济活动的始终。机构预算管理应着力调整和优化支出结构，优先保证单位履行公共卫生服务功能需求，统筹安排各项财政支出，保证重点支出的需要，确保预算执行率，提高预算管理的精细化水平。

　　从时间节点上来说，要掌握：在编制预算时，严格遵循“量入为出，收支平衡、统筹兼顾、保证重点”的总原则，支出规模要与收入预算相匹配。根据政府定额标准，结合上年本单位财务情况，综合考虑上年预算增减变动影响因素，科学、合理编制预算。政府采购纳入预算。在执行过程中，要按预算批复数严格执行，遇到国家有关政策或事业计划有较大调整时，及时调整预算，与管理者积极沟通，帮助其随时掌握执行情况，控制执行效果。年终预算决算时，要重点分析和评价预算执行效果，对于实际收支与核定的预算数间的差额及变动，查找原因，给出客观、合理性意见和建议，贯彻绩效考核评价机制，对于责任科室和责任人实行奖惩。

　　从功能体现上来说，应注意：要发挥预算管理的指导性功能。预算安排是医院对未来整体经营规划的总体安排，能够协助管理者开展正常经营活动时，在政策、经济等客观环境因素影响下作出正确研判，积极调整和改善发展战略，确保经营目标的实现。其次，要发挥预算管理的调控功能。预算执行过程是发挥预算管理控制功能的过程，它能有效防范财务风险，避免盲目投资、不合理支出。预算执行者们要关注经费开支变化，对背离经营目标的情况，及时采取必要措施予以纠正。最后，要发挥预算管理的协调功能。我们所说的预算管理是一种全面的预算，它分为三个层次，医院整体预算、部门预算、科室预算。全院参与，共同担责，确保严格执行预算，促使每个员工以医院总体利益为根本，相互理解、相互支持，齐心协力，共同实现经营理念。

　　(二) 加强日常监管和控制，牢固树立财务风险意识

　　对于基层医疗卫生机构来说，同样有抵御财务风险的困扰，但如果能采取积极的防范和控制，财务风险也是可以化解和规避的。

　　1. 建立健全各项财务规章制度

　　俗话说，没有规矩不成方圆。基层医疗卫生机构要根据新制度有关各项规定，结合自身实际情况，建立健全各项财务管理制度。内容可以涵盖预算管理、政府采购、工程招投标、财务具体行为、财务电子信息化、人员职责、岗位分工等各方面。通过可操作性的规章与制度，加强内部控制，规范内部会计行为，约束涉及会计工作的所有人员及各项经济业务。需要特别指出的是，各项财务制度绝不是孤立存在的，而是相互作用和影响的有机整体。健全制度还需加强内控建设，通过建立内审监督机制，不断查找内控缺陷与管理漏洞，促进制度进一步完善。

　　2. 提高财务人员综合素质

　　随着国家各种法律法规的健全，熟悉掌握法律知识，加强法律规范意识成为财务人员新时期的新要求。从医院财务管理角度来看，高素质、业务能力强的复合型人才更能适应改革发展的新要求，更符合现代管理的需要。因此要加强对财务人员上岗培训及后续教育，同时注意对他们的考核与再培训，提高财务人员准入门槛，培养风险意识，提升其业务能力，使财务管理更加规范化和科学化。

　　(三) 合理配置资源，提高资金使用效益

　　新制度下，政府对基层医疗卫生机构更多地强调收支活动的预算管控，对成本核算并未作强制性的硬性规定。而随着国家对基层医疗卫生机构的财政投入逐年加大，如果财务管理缺位，基层医疗卫生机构铺张浪费，盲目采购，肆意扩大支出范围，导致医疗费用难以控制，那么即使财政投入再多，要保持其公益性最终将成为无源之水，无本之木。合理配置资源，不仅符合政府厉行节约、勤俭办事业的方针，而且也是基层医疗卫生机构优质、低耗、高效发展的必由之路。

　　基层医疗卫生机构的资源主要包括人、财、物三方面。如何合理配置，主要抓好以下几点：1.分级分类管理。根据不同资源属性，确立相关责任部门，如人力资源部负责医技人员的配备，总务部门负责工程项目的招标采购等，实现资源的归口、专业化管理。2.信息技术运用。利用计算机搭建信息平台，实现各责任部门的资源共享与互通，资源更新使用情况接受公众监督，明确责任意识。3.绩效考核。每月末根据各责任部门年初分配的预算额度指标进行考核，分析和评价执行效果，根据考核结果作出预算额度调整，实行奖惩措施。通过落实责任部门，加强管理监控，依据绩效考核结果调整，层层把关，提高资源利用率，增加财政资金使用效益。

　　(四) 加强资产管理，防止国有资产流失

　　为使基层医疗卫生机构更好地利用国有资产，维护国有资产权益，对于其所占有、使用的各项资产的具体管理应须引起重视。主要有以下几点：加强货币资金管理，控制库存现金存量，不坐支，按规定范围使用，严格禁止私设“小金库”;减少应收及预付款项，针对住院病人欠费、逃费现象，加强协商与沟通，防止坏账、呆账发生;建立健全药品、材料及物资验收、入库、出库制度，定期或不定期清查盘点，保证账实相符，控制储备量，加快药品、材料和物资的周转，减少资金占用额;规范固定资产清查、报废、报损、实地盘点、调出调入制度等，建立固定资产卡片，做到帐卡、帐实相符;在建工程还应单独建账，单独核算;对无形资产正确入账。资产的大小、多少是一个医疗机构规模、实力的体现，作为管理者应珍视，加强科学管理，防止国有资产的流失，确保机构整体可持续发展。

　　(五) 开展财务分析评价，推动机构良性发展

　　财务报表及其他相关资料是基层医疗卫生机构财务状况和经营成果最直观的反映，读懂这些信息有助于改进财务管理工作和优化经济决策。新制度对基层医疗卫生机构财务分析并未作详细、系统的阐述，但这并不意味着基层医疗卫生机构不需要开展财务分析评价，只是侧重点有所不同。基层医疗卫生机构应该根据新制度规定，着重分析：预算收支完成率、人员经费占医疗卫生支出的比率、公用经费占医疗卫生支出的比率、收支结余率、资产负债率、支出构成及次均费用等。这些指标全面而系统地概括了基层医疗卫生机构的财务现状，分析这些指标有助于管理者了解业务开展情况，预算执行效率，财政投入情况等，从而采取有力措施，加强预算控制，优化资源配置，提高机构管理和运行效率，使基层医疗卫生机构在保持公益性主旨下走上良性发展道路。