2016-08-15 10:52:00
【内容摘要】:作为医院价值链上的重要一环,为组织增加价值,已成为内部审计的存在目的。本文在对公立医院组织价值和内部审计关系的理解的基础上,结合公立医院内部审计的探索实践,指出了内部审计为组织增加价值的实现模式;以及面对推进医改和深化公立医院改革,内部审计在帮助医院实现价值增长中的发展方向。
【关键词】:公立医院 内部审计 增加价值
一、公立医院组织价值和内部审计的理解
(一)公立医院组织价值
公立医院遵循的是公益性,强调社会效益原则,它是解决基本医疗、缓解人民群众看病就医困难的主体,是群众医治大病、重病和难病的基本医疗服务平台。既而简言之,公立医院组织价值目标是最大限度的为广大患者提供均等化服务,即公共性、公益性和社会性价值的最大发挥。
与公认的企业价值=财务资本价值+智力资本价值的区别是,公立医院组织价值更注重智力资本价值,并使其能最大化地转化为有效提供服务的公共资源。其中,现代企业智力资本主要包括了人力资本、组织资本、客户资本、先进技术、知识产权、业务模式、流程再造、营销渠道、生态资本、政府组织、社会环境等。
1999年,世界智力资本管理大会把智力资本定义为“可以转化为利润的知识”,并从竞争优势的角度认为,其对企业价值创造能力的提升所起到的作用是决定性的。智力资本在企业经营管理中具体体现为:先进的技术力量和研发队伍;有效的员工激励机制;行之有效的内部控制运行体系;严谨的风险防范机制;财务管理和预算控制体系;稳定的战略合作供应商和销售体系等。而公立医院的经营管理行为与企业恰恰是一致,即通过组织运营,实现组织目标最大化。当然,就组织目标而言,公立医院强调的是社会效益为前提的资产保值增值;而企业追逐的是以利润最大化为主的经济效益。
(二)内部审计是医院组织价值链中重要组成部分
1985年美国管理学家迈克尔·波特提出了价值链管理理论,指出企业活动的根本目的是追求企业价值增值,即企业价值的最大化,企业的各项基本职能活动可以看作是价值增值活动。现代企业就是按照价值链理论设计的企业组织,在组织内,只有能为企业带来价值增值的部门才有存在的必要。内部审计作为现代企业治理结构,组织管理的控制环节,必须为企业价值增值服务。
与此相近的是,2004年国际内部审计师协会(IIA)重新修订了内部审计的定义,对定义中所提到的“增加价值”作了如下解释:“组织存在的目的是创造价值,或者使组织的所有者、其他股东客户受益。组织提供价值的方式则是生产产品或者提供服务,并且通过利用资源推销这些产品或者服务。在收集、理解和评估风险的数据时,内部审计人员对组织的运营有了更为深刻的理解,并提出了一些改进运营的建议,而这对于组织来说都非常有益。内部审计人员可以通过咨询、建议、书面报告或者其他形式向合适的管理人员或运营人员传递这种非常重要的信息。”;2013年8月,中国内部审计协会出台了《中国内部审计准则》,其第1101 号——内部审计基本准则中称,“内部审计是一种独立、客观的确认和咨询活动,它通过运用系统、规范的方法,审查和评价组织的业务活动、内部控制和风险管理的适当性和有效性,以促进组织完善治理、增加价值和实现目标。”;2014年1月审计署与中国内部审计协会共同研究发布对《审计署关于内部审计工作的规定(征求意见稿)》中,同样吸收了国际内部审计的先进理念,指出“内部审计是指单位(或组织,下同)的内部审计机构或者人员,实施的一种独立、客观的确认和咨询活动,它通过运用系统、规范的方法,审查和评价单位的业务活动、内部控制和风险管理的适当性和有效性,以促进单位完善治理、增加价值和实现目标。”
这些定义和理念,与价值链理论不谋而合,说明内部审计是组织价值链的重要组成部分,是为组织价值增值服务的。公立医院与企业组织属性相同,自然也适应这一论断。
根据波特的“企业价值链”理论,内部审计在企业的价值链上是一项间接、辅助、支持活动,能够通过运用系统、规范的审计方法,审查和评价组织的业务活动、内部控制和风险管理的适当性和有效性为组织创造价值,帮助组织实现目标(见图1)。
图1公立医院波特价值链模型结构图
二、医院内部审计增值的途径
依据价值链理论和公立医院内部审计的界定,内部审计对于医院的价值增值作用主要体现在两个方面:一是内部审计可以创造直接价值,即内部审计按照规定的程序,运用系统、规范的审计方法,帮助医院预防和减少损失,当挽回的损失大于内部审计成本时,医院价值就得到相应增加。二是内部审计可以创造间接价值,它包括“威慑价值”和“潜在价值”。所谓“威慑价值”,就是指在审计业务中无论内部审计是否发现了问题,但因政府职能部门对公立医院机构设置中“内部审计部门”的必设要求(尤指三级医院),客观上会对医院的主要经营管理者和医院其他部门产生潜在的威慑作用,使他们在明白了内部审计职能后,就只能把维持良好的内部控制系统和工作秩序,并努力改善工作绩效,作为他们的工作目标;所谓“潜在价值”,就是指内部审计可以通过信息沟通、审查评价来优化价值链为医院创造“潜在价值”。
只是直接价值可以计量,易于接受;而间接价值无法衡量,只能评估。但间接价值在规范医院的各种经济活动,维护医院合法权益,改善经营管理,控制和降低成本,提高社会和经济效益,及反腐倡廉方面意义更加重大,是内部审计为医院组织增加价值的重要组成部分。
在实践中,只有根据组织特点,围绕组织目标,有效开展业务工作,尤其是针对性的审计项目,才是内部审计支持和帮助组织实现增值目标的唯一途径。
(一)直接价值
1.基建、维修工程预结算审计
对经院务会决定立项的项目,根据规定的审计权限、审计职责进行全过程跟踪审计。跟踪审计工作包括了项目招标阶段的程序、工程预算、施工阶段的造价管理和竣工决算的初审等。工程和材料项目必须按不高于经审计的预算价格进行施工和采购;工程结算必须经内部审计签字后,财务部门凭审计意见支付工程结算款;对合同、乙供材料的认价,及工程变更的签证等进行严格把关,节省了费用,提高了资金使用效益,促进了廉政建设。增值成效较为直接与明显。
2.货物和服务采购项目(包括政府采购项目)审计
日常加强对医疗设备、后勤家具、软件、服务等一次性采购项目和医用材料、水电材料、办公消耗品、五金、印刷品等重复性采购项目的审计,审计核减率可达到8%~40%,防止了采购项目的价格虚高,降低了医院经营成本;通过压缩货物销售中的不合理利润,使货物销售商在交易中可能获得的不正当利益减少了,在一定程度上遏制或打击了腐败行为,增值效果尤为明显。
3.经济合同审计
医院内部审计工作规定,对外经济合作事项,在与合作方签订经济合同前,应将与其商定的内容和草拟合同进行内部审核,并根据审计意见修订后才能签订正式合同生效。通过审核经济合同的交易方式和权利与义务,有效防止相关方获得不公平或不正当的利益。尤其对标的价值较大的合同予以特别关注。
如2011年某医院在审计某进口医疗设备的进口代理经济合同中,发现“包干代理进口方式”的综合包干费率较高,审计人员通过询证海关、外贸公司等单位,详细了解各种进出口外贸代理方式和收费情况后,审计建议改变了原代理进口方式,改为“纯代理进口方式”,此一项就减少了设备进口代理费用204.01万元人民币,维护了医院的经济利益。
另外,在大型医疗设备保修合同审计中,按照国际惯例,大型医疗设备一般都是生产厂家指定维修,保修价格也由厂家定,医院没有话语权,往往很被动。根据这种情况,内审人员从医院实际出发,在审计时提出建议,要求厂家将同一品牌各类设备的保修、保养进行整体“打包”,统筹安排,并协助设备科、影像科积极与厂家指定的维修公司谈判,要求提供合理的优惠折扣或附加增值服务。如根据审计建议,签订螺旋CT、DSA的2011年1月~2013年12月保修合同时,西门子公司在以往螺旋CT、DSA保修合同价格(288万元/三年)的基础上,随本次保修合同另外赠送了每年对ECT、模拟定位机的各两次保养及故障维修工时的附加增值服务(价值:37.5万元),这一审计业务减少了大型医疗设备维修保养费支出37.5万元。增值数目非常可观,设备科、影像科负责人甚为感叹。
(二)间接价值
1.内管中层领导干部离任和任期经济责任审计
通过制定《单位内管领导干部任期经济责任审计实施办法》,明确规定离任必审,及任期经济责任审计时限和内容,并提前告知。同时,将审计重点放在帮助审计对象查找管理中的不足,帮助整改,促进规范管理上,实现被审计部门间接增值。
2.内控制度审计
通过对医院管理流程的日常监控,经上级领导授权,内审人员主要开展对科主任基金管理、门诊和病房收费票据管理、合同管理、科研经费管理等多项内控制度审计,对各被审计单位相关的内控制度的健全性、符合性进行测评,找出管理和流程设置中的薄弱环节,提出合理可行的审计意见和建议,建立健全内控制度。同时,随着内控制度审计的开展,许多审计工作已经逐步从事后审计向事前、事中转变,对单位和部门内控制度进行全方位、全过程的监督和评价,及时发现在管理过程中存在的问题,将风险降低到最低程度,相应地实现了组织的间接增值。
3.效益审计
开展内部审计的最终目的是要帮助医院提高效益。它满足了医院组织对不断变化的经营环境的适应性管理需要,和以增加价值,实现组织目标的要求。根据医院经营特点,效益审计主要选择经营效益审计和项目效益审计。
在医院经营效益审计中,审计人员重点对影响医院经济效益的各项指标变动的合理性进行关注,通过对影响医院经济效益指标的合理性审查,关注降低成本,增加效益的具体环节,堵塞漏洞,提高经济效益。例如,药品和医用耗材是医院实现医疗目的的主要库存商品,占用资金较大,对医院经济运行产生举足轻重的影响。而且它们的品种规格繁多,流动量大,单价各异,管理的好坏直接影响医疗质量和经济效益。为此,内部审计人员多用ABC分析法对其进行效益审计,经过数据收集、统计汇总、编制ABC分析表、查找问题等步骤,对A类品种进行重点审计,找出管理上的问题,提出改进意见,既大幅度地提高了医院的流动资金利用率,又加强了对医院重点物资的管理。
在项目效益审计上,重点对医疗设备、基建投资等投资大的项目进行效益审计,主要侧重于投资的可行性和运营风险的评价。其中,更注重对医疗设备的效益审计。因为,近几年医院为了提高医技水平搞攀比,耗费了较大的财力大量购进了很多档次较高的医疗设备。然而,对于所购设备是否有必要、是否能充分发挥投资效益则缺乏较为科学的论证和分析。另外,投资大型设备需要的资金量大,资金周转期长,风险也大,投资的正确与否,对医院的发展有一定的影响。通过此类效益审计,内部审计部门对设备的采购、使用、管理进行全过程、全方位的监督,及时向领导反馈大型设备的科学投资的效益性问题,从社会效益、经济效益等方面深刻剖析有可能存在的经营风险,提出合理化建议,为领导理性决策提供了可靠的依据,实现的间接价值的增值无法估量。
4.风险管理审计
此项审计主要内容涉及住院预交金管理、医疗卫生单位票据风险管理、银行账户管理、洗涤费用管理、药品效期管理、电脑风险管理等,覆盖了医院管理中风险点的诸多方面。
通过对单位内部经营管理中风险关键点的审计,寻找可能存在的风险隐患,并按风险大小排列,作为下一步审计工作安排的依据,为拓展更具价值的审计职能范围打好基础。如某医院,2012年5月在追踪药品效期风险关键点时,发现即将到期药品一批计67万元,审计建议后,使药剂科及时根据协议进行处理,避免了损失。
由此可看出,在医院管理体系中,内部审计虽然不是基本职能活动的创收部门,但它可以通过运用系统、规范的方法,开展一系列有效的审计项目,并通过提出有价值的建议,来实现保护组织资产,减少组织风险,增加组织获利机会,降低自身审计成本,为组织增加价值。(见表1)
当然,审计项目所带来的直接价值和相对价值,只是根据审计结果产生的实际效果比例,进行类别的相对划分。就实质而言,每个项目都可能实现两个价值。这样的划分在直观上,既可以让内部审计人员看到成绩,而信心倍增;又可以让管理当局和利益相关者,体会到内部审计存在的价值,而给予相应的理解和支持。