【摘要】：医疗卫生单位内部审计的风险主要有两大类，一是主观风险即人为风险，即是由人为因素造成，但是可以避免的风险;二是客观风险即职业风险，即是内部审计自身的工作风险，这是不可避免的。认识和识别审计风险，发挥免疫系统功能，从而为增加组织价值服务。

　　【关键词】：内部审计;风险识别;增加价值

　　医疗卫生单位内部审计是医疗卫生单位经济管理机能的一部分，是在医疗卫生单位治理层直接领导下开展工作的，其目标是实现各项资金的使用效益最大化，它除了必须依据国家相关法律、法规来衡量医疗卫生单位整体的各类经济活动外，还须依据医疗卫生单位的有关规定及细则来监督和约束医疗卫生单位内部控制制度，合理评价各部门的绩效，降低医疗成本费用，提高医疗卫生单位经济效益，增加医疗卫生单位经济价值，维护医疗卫生单位经济秩序，促进廉政建设。然而医疗卫生单位在不够规范和完善的市场经济环境中生存，一方面会有一些“合情不合理，合理不合规，合规不合法”的经济行为发生;另一方面，大家也对内部审计不了解或是医疗卫生单位高层对审计人员的配置、工作条件、信息流通渠道等各个方面不予支持，这样就注定内部审计除了承担别的部门共有的工作风险外，还要比别的部门承担更多的工作风险。为此，就有关医疗卫生单位内部审计的风险就为医疗卫生单位增加价值的主要途径进行探讨。

　　一、风险种类

　　(一)管理风险

　　此类风险主要体现在单位的治理层，现在许多医疗卫生单位为落实机构改革改革制度，也就要对内部组织机构、职责分工、人员调配等重新进行调整和确定，内部审计也在其中，主要是单位治理层对内部审计的存在性持有不同的看法：

　　1.无用论。持这个观点的人认为有无内部审计单位都照常营运，内审是否存在关系不大，只看到事情的表面，没有看到内部审计在防错纠弊、堵塞漏洞，增收节支，降低成本等方面所起的作用。

　　2.难用论。这种观点的人有两种偏见：一种认为内部审计力度不足，审计成果得不到认可,上级机关照样审出问题。另一种认为“自己的刀削不了自己的柄”，内审解决不了本单位的问题。

　　3.不用论。一些持家丑不可外扬观点的人，误认为内审是里挑外掘的�事者，为使家丑不外扬，就将内审搁置不重用。从这些种种片面看法可想而知，医疗卫生单位内部审计在一开始就得不到重视和信任，导致内审工作不能有效发挥作用，达不到领导层的期望和要求，也就被合并到医疗卫生单位的某些部门等，失去独立性，这是内部审计存在的人为风险之一。

　　(二)内部审计主管的素质与所承担工作不相称的风险

　　医疗卫生单位内部审计是一项综合素质要求较高的工作,它与纪检、监察、人事工作有着很大区别，一方面审计人员必须具有较高的政治素质，较强的政策观念和法纪意识;另一方面审计人员在业务上不仅要具备会计知识还要具有法律、建筑、金融、计算机、医药知识等方面的专业知识，特别要求医疗卫生单位审计主管不仅具备深度的内审业务知识及经验，更重要的是要具备非常强的综合判断能力、组织管理水平、社会公共关系。经验表明内审主管必须为一些工作风险承担不可推卸的责任，因此医疗卫生单位内审主管的素质是其开展工作的一个人为风险。

　　(三)内部审计与内部关系错综复杂的风险

　　内审人员面临的是与医疗卫生单位领导层之间的领导与被领导的关系以及与各科室、部门之间的同事关系，所涉及的人都是非领导即是同事，非直接有关也是间接相关，审计过程及结论必然涉及到具体的个人利益，因而审计过程难免受到各类人员干扰，这种障碍的危害性在于往往使最后的报告，顺应内部人员的接受范围而受到折中和妥协，内部审计常常良图不果，这也是医疗卫生单位审计工作的人为风险之一。

　　(四)职业风险

　　所为客观风险就是内部审计自身的工作风险，这是不可避免的，但可以使它降到最小限度

　　1. 财务收支审计的风险

　　内部审计必须对医疗卫生单位的整体财务的真实性、合理性、合法性、效益性等作出正确地评价与判断，这个项目的审计是内审工作的基础，也是内审工作拓展、深化的前提。实践表明由于市场经济的一些负面影响，医疗卫生单位的某些开支尽管看似不规范却必须要开支，有些收入虽然不合规却不能不收，这些现状就将内审工作推到两难的境地，如何处理好这类“微观利益”与“宏观利益”的矛盾，是摆在内审人员面前的一大“难题”，也是医疗卫生单位内部审计最主要的职业风险。

　　2.基本建设投资预结算审计的风险

　　随着医疗卫生单位发展规模不断扩大，基本建设投入加大，内部审计对基建项目自始自终都参与监督，实际操作过程中内审人员对建筑、装修材料的采购方法，工程图纸的识图能力，各种材料的适时价格，各项取费标准的计算，造价定额的套用不可能样样精通，这种能力与需要之间的差距越大则内部审计风险也就越大。

　　3.医疗设备采购审计的风险

　　近年来，医疗卫生单位在医疗设备、仪器采购过程中出现的真空很大，导致因采购工作不当引发的问题不断上升，医疗卫生单位管理层也力图杜绝一些暗箱操作现象发生，提出加强监督的各项措施如采取招标方式等，但是医疗卫生单位设备采购与一般的物资采购有明显差别，它不但要求对设备的技术性能熟悉，还要掌握足够的最新市场行情，对专用设备的附加条件也须略知，可是大多数审计人员根本没有这方面的知识和信息，又谈何把关和核价，又怎能做到有效监督呢?目前这确实是医疗卫生单位内部审计所面临的不可避免的职业风险之一。

　　4.采购价格审计的风险

　　医疗市场竞争日趋激烈，医疗卫生单位要增收节支、降低成本，必须采取价格审计的办法，但是却对内部审计有很多依赖，甚至出现由审计部门“一夫当关”的情况，若采购回来的用品物美价廉，很多人却看不到内审的作用，若是物美价高，则责怪内审监督不到位，若是质次价高，内审受到的牵连更是首当其冲的,如果再没有医疗卫生单位领导层的信任和支持，开展价格审计伴随的工作风险也就最大。

　　5.经济合同审计的风险

　　个别医疗卫生单位已签订的各类合同及履行过程中确实存在一系列隐患，有些还给医疗卫生单位带来了一定的财力、物力、人力的负担，主要原因与合同订立前考虑不周，审计力度不够有关。具体表现：①签约代表的审查。有些合同签字人，根本不是营业执照上的法定代表人，甚至无授权委托手续，无经办人身份证资料，有些还超过授权期限。这些都是内部审计必须要审核到的。②合同履行质保金的审查。主要是不考虑合同金额大小，涉及业务的重要性，合同中没有扣除质保金条款。这种情况在进行审计时必须明确指出，将为合同的后期工作解决后顾之忧。③售后服务条款的审查。签约时不很明确、不够具体，大多以“一年保修，终身维护”象征性口号敷衍了事。实际工作中，一但过保修期，不仅收取高额维修费，零配件的供货价格也很离谱，有些借口本地无维修点，变相收取派遣费、飞机票等。诸如此类问题，在签约时审计人员必须给予监督，使合同更进一步细化才能防患于未然。④付款条件的审查。个别医疗卫生单位由于资金周转不足，对付款方式规定很苟刻。因此，签约时付款时间长短必须安排妥当，否则，遇医疗卫生单位资金支出量较的时期，不但增加财务部门的工作压力，也给治理层施加无形负重。这点内部审计也应掌握分寸及时反馈，为领导层的决策提供依据。

　　6.经济责任审计的风险

　　医疗卫生单位普遍对中层干部采取竞聘上岗、公开选拔等各种任用形式，实行任期目标责任制，那么要对中层干部聘用期内进行全面有效地监督，其监督方法可以采取经济责任审计联席会议制度的形式，由纪检、监察、人事、审计、财务等六个部门组成，不过目前尚处于试行和摸索阶段，主要是缺乏配套的评价标准，不能满足开展工作需要，特别是细化程度不够，审计人员很难掌握，只能依据自身的工作计划经验及判断能力，这大大影响审计结果报告的客观性、公正性、效用性，导致医疗卫生单位领导层在中层干部任免中难以利用审计结果，达不到经济责任审计目的，这就是医疗卫生单位形势发展与内部审计引发的风险。

　　二、防范风险与增加价值的途径

　　防范审计风险主要是各级各类管理人员树立风险防范意识，严格内部控制制度、制定相关风险防范措施。在增加组织价值方面可以通过以下途径来实现。

　　一是通过审计人员的工作成果、工作实践来宣传内部审计，使医疗卫生单位每个科室、部门都了解内部审计维护的是国家法规、医疗卫生单位利益，而不是针对某个科室、某些人，从而减少人为地设置障碍造成内部审计风险。其次要教育审计人员在思想上、观念上深入了解审计风险，以便在进行审计业务过程中把好审计质量关，把风险消除或减少在每个人的每项工作中。

　　二是审计人员必须熟悉和精通审计业务，在审计工作全过程中力求实事求是、客观公正、廉洁奉公，严格按有关法律、法规和内部程序办事;最重要的是作为内部审计主管或审计项目负责人，在具体的业务中还要注意“知人善用”，以免因人员安排使用不当而造成工作风险。对审计业务的开展实行全过程风险管理，如对基建项目工程进度、工程量及材料的产地、规格等进行实地抽查，对药品、医用耗材等的审计必须从计划、采购、调拨、耗用、库存、价格等实行“一条龙”监督管理，唯有如此才能将审计风险消除在各个环节上。审计人员在工作中一定要既要以法律、法规为准绳，又要适当考虑实际情况，真正达到内部审计服务目的。

　　三是做好被审计科室领导及有关人员的沟通工作，消除他们的抵触情绪，积极配合内部审计工作，使获得的证据完整、真实可靠。但是,也还要建立被审计单位提供材料真实性的约束机制,如要求被审科室负责人和有关人员对提供材料的真实性进行签字承诺或做书面说明及反馈意见等,以减少因材料失真而带来的审计风险。

　　四是根据医疗活动运行的特点，把好采购价格审计关，切不可一味追求节约资金而忽视质量保证，进而确保病人的安全，防止医疗纠纷。

　　最后在撰写审计报告时要语言清晰简练，内容全面完整，文字朴实，对问题定性定量准确，以当时适用的、有效的法规及医疗卫生单位制度为依据，做出实事求是、客观公正的评价及提出合理化、切实可行的建议。

　　五是拓宽审计领域，将审计关口前移，由传统的事后审计向事前、事中审计转移，真正发挥内部审计咨询、确认和“免疫系统”的功能，切实为单位增加价值服务。