一、基本情况

　　(一)区情

　　实施审计调查的样本区为涉农区县，区辖区面积2019平方公里，山区、丘陵、平原各占三分之一。下辖20个乡镇、8个街道办事处，462个行政村、107个社区。常驻人口91.2万;户籍人口76.7万，其中农业人口36.4万。

　　(二)区域卫生资源

　　2012年，全区公共医疗卫生机构54个，其中：中央市属厂矿医院12个、民营7个、区属35个。病床5583张，卫生人员8271人，其中卫生技术人员6461人。千人口(按常住人口91.2万计算)拥有医生2.6人、护士2.1人、病床数6.1张，分别是全国同期水平的1.49倍、1.51倍、1.84倍(2009年全国千人口拥有医生1.75人、护士1.39人、病床3.31张)。

　　其中：区属医疗卫生机构35个，包括二级医院4所、一级专科医院1所、乡镇卫生院20所、一级街道医院1所、公共卫生机构6所、其它3所。病床3765张。卫生人员4927人，其中卫生技术人员3757人。卫技人员中，本科及以上学历占34.8%，中、高级职称占46.55%。固定资产9.74亿元，万元以上设备2824台件，房屋建筑面积33.2万平方米。

　　(三)农村卫生工作整体水平及新型农村合作医疗运行情况

　　2003年以来，该区区委、政府认真贯彻落实市委、市政府提出的统筹城乡卫生事业发展战略，强化政府主导，加大卫生投入，卫生工作整体水平上了一个大台阶。继2002年被评为全国农村初级卫生保健先进区之后，某区先后被评为全国牙防工作先进区、全国农村中医工作先进区、全国新型农村合作医疗工作先进区、全国中医药特色社区卫生服务示范区、国家卫生区，并先后被列入全国农村中医药适宜技术推广示范区、全国防盲先进区创建单位。

　　新型农村合作医疗制度自2003年10月实施以来，实现了“三个提高”，农民因病致贫、因病返贫的问题有效缓解。通过制定“政府出大头、农民出小头”筹资增长机制等惠民政策，农民参合积极性迅速提高，2004年参合率65.6%，2008年之后持续保持100%。筹资标准提高，2010年与2004年相比：人均筹资由58元增加到520元，增长796.6%;筹资总额由1671.22万元增加到21450.5万元，增长1183.5%;政府补助在筹资总额中所占比例由71.21%增加到91.5%，增长20.29个百分点。保障水平提高，2010年与2004年相比：受益家庭由2%增加到100%，门诊报付率由0增加到42%、住院报付率由11.8%增加到55%，住院最高封顶由2万元增加到25万元。

　　二、基层医疗卫生机构管理主要举措，慢病管理的探索和创新

　　(一)农民四种慢病基本治疗药物免费提供

　　1、启动四种慢病管理体系。2003年实行新农合制度以来，农民看病贵的问题得到了极大缓解。然而，仍有部分农民由于家庭经济条件的限制，无力支付新农合医疗费用的自负部分，特别是慢病患者尤为突出。2007年，通过对6所乡镇1914名慢病患者调查显示：慢病防治费用对于农民是一笔不小的开支，每人每年药费500元以下的有599人、500-1000元的724人，1000元-5000元的516人，5000元-10000元的75人，平均每人每年慢病药费支出在1000元左右。而且慢病患者多为中老年人，中年人上有老、下有小、负担重，老年人多数没有经济来源，长期的药费负担往往导致因病致贫。针对这一问题，2008年，区政府牵头、区卫生局具体实施《xx区健康新农民促进工程三年规划(2008-2010年)》，由北京大学医学部公共卫生学院对高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病四种慢性病进行总体设计与干预管理。干预人群为年满40周岁且当年参加新型农村合作医疗人员，经过常规体检、区级医院专家确诊定制治疗方案，签订协议后即可享受免费用药与定期跟踪。干预周期为5-10年，旨在通过规范化药物和非药物综合干预，达到控制病情、延缓并发症，从而达到提高农村居民生活质量和人均期望寿命的目标。

　　2、确定临床用药。以北京市村级用药范围为参考，征求区级医院专家意见，以“保证基本医疗”和“提供基础治疗”为原则，确定18种药品作为村级基本用药。这些药品由区新农合管理中心集中采购，价格仅为市场同品种、同规格药品价格的三分之一左右。以双鹤药业生产的降压0号为例，市场零售价每片1元，新农合采购价仅为0.4元。

　　3、实施情况。2008年先行试点覆盖6个乡镇、141个行政村，免费供药1.98万人，发放药品106万元。2009年又覆盖9个乡镇、131个行政村，免费供药1.49万人，发放药品累计243万元。2010年实现全覆盖，免费供药5.64万人，发放药品637.5万元。

　　4、定期监测、科学评价干预效果。区卫生行政主管部门聘请北京大学医学部公共卫生学院全程参与并指导，公共卫生学院成立由院长胡永华教授为组长的项目组，全国知名专家李立明、吴明等多名教授和在校博士生、硕士生参与，连续数年进行横向和纵向对比，从流行病学、卫生经济学等多方面评估慢病干预的社会效益和经济效益。通过跟踪回访，我们发现：一是农民的健康观念不断更新，健康生活方式逐渐形成，对慢病相关知识知晓率和危险因素控制措施的认识不断强化;二是慢病二级预防进一步加强，通过体检、干预等手段，实现了慢病“早发现、早诊断、早治疗”;三是用药人群个人负担大大减轻，按每月检查一次计算，累计减少2360万元，包括：诊疗挂号费150万元、交通费200万元、住院自负费用1260万元、药品低价采购节省750万元;四是新农合资金累计减少支出1500万元，包括：药品采购节约500万元、因长期服药减少住院费用1000万元。

　　(二)基层社区卫生服务机构不断加大慢病管理力度

　　1、实行四种慢病规范化管理。免费为农民进行健康体检，农民健康档案建档率达到100%。目前，该区高血压患者52170人，规范化管理率71.7%，有效控制率35.4%;糖尿病患者16735人，规范化管理率68.6%，有效控制率38.7%;冠心病患者管理人数23455人，脑卒中患者管理人数8352人。2010年，该区疾病预防控制机构提供技术支持，在一家较成熟的社区卫生服务中心启动“高血压患者自我管理项目” 试点，共12个小组183名高血压患者参与到小组课程中，涉及11个村居委会和1个功能单位参与组织，覆盖1.8万人口。

　　2、加大区级公共医疗卫生机构对口支援社区力度。区级医院在设备、技术、管理、人员培训等方面全方位支援乡镇卫生院，重点帮扶三至五所深山区的基层医疗卫生机构。组建以区级医院为核心单位、以乡镇卫生院为基本单位的两大医疗集团，开通流动医院、爱心服务车，组织专家每周定期下基层查房、会诊和进村入户义诊，建立双向转诊绿色通道，使农民在家门口就能享受到区级优质医疗卫生服务。预防保健机构服务前移，实行基层公共卫生归口管理，培训、指导、组织社区防保人员，开展公共卫生服务。

　　3、实行社区卫生服务团队责任制管理。组建321个社区卫生服务团队，配备268台笔记本电脑，绘制社区居民居住分布图，村(居)委会覆盖率100%。《健康知识手册》、《xx区社区卫生服务指南》、《xx区社区卫生服务健康温馨联系卡》每户一册。为各社区卫生服务中心(站)免费配发移动电话，辖区居民可随时进行就诊预约、热线咨询。

　　4、健康教育与健康促进进社区、进农村、进学校、进工厂、进工地、进家庭。2010年1-9月份，组织健康讲座788场次，参加人数17934人;制作宣传栏808期，发放宣传材料140201份。该区卫生行政主管部门与北京移动xx区分公司合作建立信息平台，定期给慢病患者免费发送各种健康温馨提示信息，自2008年7月信息平台开通以来，共发送健康信息21.6万条。充分发挥家庭成员在慢病防治中的积极作用，培养5000名家庭保健员。

　　三、基层医疗卫生机构举办主体、运行模式

　　(一)举办主体

　　农村社区卫生服务中心(站)均由政府举办，村卫生室由村委会举办、区乡两级管理。

　　(二)运行模式

　　1、基层社区卫生服务中心实行收支两条线管理。收入全部上缴区财政专户，支出纳入部门预算管理，人员待遇由财政保障，彻底切断医务人员个人收入与医疗行为挂钩的联系，杜绝大处方、不合理检查等以利益驱动为导向的医疗服务行为。2009年与2007年相比：区财政投入由1.15亿元增加到2.73亿元，增长137.4%。

　　2、建立以服务质量、服务数量和群众满意度为核心的绩效考核机制。制定《xx区社区卫生服务中心(站)工作绩效考核方案》，包括公共卫生、医药卫生、财务管理、满意度调查四部分内容。实行日常考核、半年考核、年终考核相结合，考核结果与工资挂钩，作为人员续聘、解聘或调整岗位的依据。

　　四、基层医疗机构人力资源现状

　　(一)人员结构

　　1、农村社区卫生服务机构人员。基层社区卫生机构现有1532人，其中卫生专业技术人员1172人，占76.5%;行政管理、工勤人员246人，占16.1%。卫生技术人员中包括：医生608人(含全科医师141人)、护士228人(含社区护士113人)、防保医师87人。现有人员中，大专及以上学历760人，占49.6%，其中本科及以上学历167人，占10.9%。中级职称以上275人，占18.0%，其中高级职称7人，占0.5%。

　　2、乡村医生。2008年，出台《xx区乡村医生社会养老保险制度和基本待遇保障机制实施细则》，该区1431名乡村医生享受社会养老保险，其中807名享受政府购买服务基本待遇(基本医疗400元/月、公共卫生400元/月)。目前，该区乡村医生中专及以上学历占其总数的73.1%，有34名乡村医生取得执业医师资格。

　　(二)教育培训

　　截止到2010年6月，全区有346名全科医师、社区护士、防保医师完成560学时社区岗位培训的学习;362人参加康复、口腔、中医等七个社区岗位培训;社区卫生技术人员参加继续教育25学分达标率98%以上。2010年，参加“健康管理社区行北京市全科医师公益性培训”360人次，参加市社区管理干部培训94人，社区医生骨干参加慢病规范化管理培训124人，社区中医适宜技术师资培训10人，参加北京惠民医药平台业务培训46人。乡村医生中医适用技术培训率100%。

　　(三)人员收入

　　审计调查显示，该区2009年与2007年相比：社区卫生服务机构年人均工资由3.9万元增加到4.2万元;2013年年人均工资已经由2009年的4.2万元增加到6.3万元，公用经费由2007年的1.1万元增加到2013年的2.3万元。

　　(四)人员招聘

　　实行“优秀人才进得来、不合格人员出得去”的人员聘用制度。该区卫生行政主管部门每年统一组织系统各单位到京外省市医学院校招聘优秀本科以上毕业生，招聘本地医学院校毕业的大专以上有派遣证的毕业生，2007年以来，招聘外地及本地生源220人，其中外地生源125人。清退聘用工251人。

　　五、基层医疗卫生机构的实际服务覆盖半径，以及分布情况;机构服务量及就诊的前五类疾病情况

　　(一)社区卫生服务实现全覆盖

　　1、社区卫生服务机构建设规划全面完成。2005年以来，投资3.5亿元，建设社区卫生服务中心30个、社区卫生服务站243个、标准化村卫生室210个，建筑总面积14.5万平方米;其中：农村地区社区卫生服务中心26个、社区站188个。社区卫生服务中心平均建筑面积3000平方米，是市标准的1.2倍;村级社区卫生服务站六室分开，平均每站建筑面积214平方米，是市标准的1.78倍;标准化村卫生室四室分开，平均每室建筑面积86.57平方米，是市标准的1.92倍。

　　2、社区卫生服务人人可及。2007年，实行社区卫生服务改革之后，该区仍有120个行政村、2.7万户、7.2万人未能达到市委、市政府提出的社区卫生服务可及标准(即山区居民步行30分钟、平原居民步行20分钟可及社区卫生服务)。为保证全区居民均等享受社区卫生惠民政策，该区政府部门批转该局制定的《xx区实现社区卫生服务全覆盖工作方案》。《方案》明确三项措施：一是无乡村医生的34个村建立健康促进工作室、每村配备1名社区卫生员，有乡村医生的86个村按1村1名配备乡村医生，纳入社区卫生服务一体化管理。社区卫生员、乡村医生经区卫生行政主管部门、药监部门联合培训合格后，为本村居民提供基本医疗、零差率药品销售等社区卫生服务。二是实行政府购买服务，政府按照乡村医生每人每月1500元，社区卫生员每人每月800元的标准给予补贴。三是为山区9个乡镇配备巡诊医疗车，每周下乡巡诊两次，为山区百姓送医、送药、送健康。实施社区卫生服务全覆盖方案后，平原地区社区卫生服务实际覆盖半径平均1-1.5公里，山区平均2-5公里。

　　(二)基层卫生机构服务量及就诊的前五类疾病情况

　　1、服务量。2010年1-9月份与2009年1-9月份相比：全区社区卫生服务机构门急诊及出诊181.8万人次(其中门诊177.9万人次，急诊2.9万人次，出诊6440人次)，与去年同期基本持平;住院2166人次，下降11.7%;上转病人7395人，增长11.9%;下转病人1406人，增长119.3%。

　　2、就诊疾病情况。经审计抽样调查，分布在该区的平原、半山区和山区的四所样本社区卫生服务机构就诊疾病情况，显示近期就诊前五类疾病依次为高血压、上呼吸道感染、冠心病、糖尿病、脑血管病，分别占就诊总量的30.75%、22.75%、18.3%、17.5%、14.9%。

　　六、社区卫生信息化建设情况

　　(一)率先在全市启动门诊和住院专网直报系统

　　2007年3月，区新农合管理中心与23个乡镇合管办、区内29家定点医疗机构实现全封闭联网作业，参合农民从以往的“看病—付费—村—乡镇汇总—区管中心审核复验—报销资金拨付乡镇—村—返还个人”8道程序、3-6月时间，简化为门诊随诊随报、住院出院即报，报销时间仅需10分钟左右。2009年，网络直报终端进一步延伸，平原参合1500人以上、山区参合1000人以上的90个行政村社区卫生服务站全部开通。

　　(二)社区专网建设稳步推进

　　该局科教信息中心，区社区卫生服务管理中心与在全辖区社区卫生服务机构信息专网将于年底建成投入使用，便于卫生综合业务数据的实时报送、卫生信息系统的统一管理，实现卫生信息资源布局合理、互联互通、资源共享。

　　“十二五”期间，该区准备搭建区内二级医院和社区卫生服务机构的辐射型服务网络，二级医院与社区卫生服务机构通过业务链、服务链形成机制链，区域平台引入高清晰的远程医疗视频系统，按照“多专多社区，我做你看，你做我看”的全科培养可持续性机制，提升社区整体服务水平。

　　(三)健康档案管理系统运转有序

　　审计调查显示，2004年以来，该区卫生行政部门先后投入50万元，开发社区居民健康档案软件管理系统。这套系统包括基本信息、电子病历、健康体检三部份内容，根据患者症状、体征及化验结果等，进行智能分析，对检查结果进行柱状图、饼状图、线形图等图形分析及数据统计，同时出具健康处方。目前，该区农村居民电子档案建档率已达到70%。

　　(四)医院管理系统试点先行

　　该区首先在平原山区选择三家基层卫生机构先行试点建设医院HIS管理系统，目前系统运行稳定。

　　七、存在的主要问题及建议

　　(一)乡镇卫生院整体转制为社区卫生服务机构之后，人员编制总量不足

　　审计调查表明，目前该区乡镇社区卫生服务中心全部是一个机构、两块牌子，既是社区卫生服务中心，又是乡镇卫生院，处于两难境地：一是保障基本医疗功能不削弱，维持一级医院的规模，这就要求按照20%的比例配备行政工勤人员予以后勤保障，但又不符合包括医技、专科医生、药剂、工勤管理人员在内不得突破编制总数25%的社区人员配备比例。二是推行社区卫生服务，就必须派人员进入社区，全区188个农村社区卫生服务站仅进驻144个，农村卫生面临房屋建好了、设备配齐了、而无人可派的严峻现实。

　　按照京编办【1990】34号《市区县医疗卫生机构人员编制标准》，中心卫生院按农业人口1.5-2.0‰，一般卫生院按1.3-1.5‰配备。xx区14所中心卫生院、6所一般卫生院服务农业人口40万(不包括外来常住人口10万)，应核定编制800人。全区188个农村社区卫生服务站按每站5人配备，即全科医师、社区护士、防保医师及检验、药剂各1人，应核定编制940人。以上两项合计1740人，而实际核定1396人，缺编344人。目前，实有在职人员1532人，其中正式职工978人，聘用工554人，超编136人。

　　目前，乡镇卫生院只能保证门急诊和社区卫生服务需要，住院医疗只能退居次要位置。随着新农合制度的建立和发展，促进农民医疗消费门诊量激增，再加之门诊住院费用直报及处方限量制度的全面实行，致使医院管理人力成本成倍增加，这一点在城区是不存在的。由于编制短缺，设在村里的卫生服务站的值班人员不仅负责医疗、护理、取药、收费、建档、发药、健康咨询等基本工作，还要自己做饭，取暖，打扫卫生，甚至一些条件差的站点还要外出打水。社区卫生人员每人每月工作竟达到360小时，相当于45个工作日，进修、培训也无法安排。

　　(二)人才短缺成为制约社区卫生发展的瓶颈

　　基层人才引进难，留住更难。乡镇卫生院通过落实市政府“四个一批”人才政策，引进一批外埠医学本科生、研究生，人才短缺的问题得到缓解，但很难留住人才。据调查，有以下几方面原因：一是待遇较低，引不来人。社区卫生服务改革后，卫生院人员工资虽然有了一定增长，但对本科人才的吸引力仍然不够。例如：2007年，该区以解决进京户口的优惠政策，计划招聘河北医科大学本科生41人，实际只招聘到20人。二是条件艰苦，留不住人。卫生院特别是山区卫生院工作条件艰苦，文化生活贫乏。据统计，五年来，卫生院累计调出142人，其中98人调往市区医院;2005年为卫生院招聘淮北医大大专毕业生30人，目前在岗仅有6人。三是保障机制不到位，稳不住人心。目前对卫生院实行的倾斜政策主要集中在解决卫生院职工个人事业发展方面，包括社区工作医务人员可提前一年晋升中级职称、晋升中级职称免考英语和计算机、允许晋升副高级职称等，但这些倾斜政策并未解决医务人员最关心的主要问题。通过调查，我们发现：经济收入较低、工作条件较差、照顾家庭不便、个人业务发展受限制是涉及农村卫生院医务人员切身利益的主要问题。

　　(三)社区卫生信息化建设滞后

　　一是xx区财力有限，财政对卫生信息化资金投入不足。二是缺乏统一规划。各部门、各软件开发商之间缺乏有效的协调、沟通，各自为战，如：医疗保险、公费医疗、合作医疗等报销网络均要求专网专用，资源不能整合，政策又不一致，导致人力浪费，工作量加大，窗口运行速度减慢。三是卫生信息化人才短缺，社区卫生服务机构没有将信息化专业人员纳入编制管理。

　　(四)财政投入资金不足与浪费并存

　　经对该区201x年度医疗卫生单位预(决)算执行情况进行样本调查显示，201x年财政决算净资产指标多数单位均为负值，但在其他应收款项目下核算的财政专项资金却出现大量结余。此情况表明，多数单位财政专项资金核算不合规，应列入财政专项补助核算的财政资金，违规列入了往来款核算。导致财政资金核算不真实。

　　鉴于以上问题的存在，既有各级政府部门的责任，又有各部门各单位管理上的责任，为了克服和解决当前存在的问题，提出下列建议：

　　(一)综合考虑地区服务人口、地域面积、医院功能以及社区卫生服务站设置数量(按照5人/站的标准进行核编)，适当增加社区服务机构人员编制，解决人员短缺的问题。

　　(二)建立合理的薪酬增长机制，提高基层卫生人员的工资水平，采取填平补齐的方法达到同地区二级医院医务人员收入水平。探索区乡卫生人才一体化管理。重点对近几年引进的医学本科生、硕士生，实行区域内统筹使用、统一调配，定期流动，变单位人为行业人。

　　(三)保证信息化建设资金，有效整合网络资源，增设信息化专业人员编制。

　　(四)进一步加大政府对基层卫生机构的经费投入，既要考虑增量，又要考虑总量。

　　(五)进一步加强政府对卫生投入资金的审计监督力度，切实保障政府对卫生投入资金经济效益的发挥。

　　(六)发挥地方人大、政府、财政、审计和社会监督的职能与作用。将政府投入的卫生资金列入人大监督的范畴，建立综合监督长效机制，卫生经费也列入向社会公开的范畴。